Strategisk styring av IKT i helsesektoren

Av seniorrådgiver Kirsti Berg, Direktoratet for forvaltning og IKT

Det er stadig krav om sterkere styring av IKT i helsesektoren. Foredragsholderen hevder at sterkere styring ikke er veien å gå, men bedre styring.

Foredraget tar for seg styringsstrukturen og strategiene fra innføringen av helsereformen og frem til i dag og viser noen av konfliktene som eksisterer mellom de statlige strategiene på den ene siden og regionenes ønsker på den andre.

Kompleksiteten i situasjonen belyses ved hjelp av ulike teorier, særlig Mintzbergs teori om organisasjoner, hvor det vises til ulike interesser mellom det profesjonelle byråkratiet i sykehusene og maskinbyråkratiet. Mintzbergs modell utvides slik at strategisk ledelse og teknostrukturer utenfor selve sykehuset inngår i en tenkt metaorganisasjon. Dette gir en metaorganisasjon med en forsterket teknostruktur som driver organisasjonen i retning av maskinbyråkrati. Dette kan oppfattes som en dysfunksjonell organisasjon med mulighet for store innebygde konflikter.

Teori om informasjonsinfrastrukturer benyttes for å påpeke kompleksiteten knyttet til harmonisering med installert base, den allerede eksisterende informasjonsinfrastrukturen.

Ciborra brukes for å forklare hvorfor man får et stadig sterkere krav om styring selv om de styringsvirkemidlene man benytter åpenbart ikke virker.

Weill/Ross erfaringsbaserte tilnærming til styring (IT Governance) brukes for å vise viktige styringsmekanismer som de mener bør etableres for å sikre god harmonisering av mål og strategier og dette sammenliknes med dagens situasjon.

En alt for detaljert styring fra sentrale helsemyndigheter bør byttes ut med en sterkere fokus på hvordan IT bør understøtte de sentrale arbeidsprosessene i sykehusene.

Foredraget er basert på Masteroppgave ved Institutt for informatikk, UIO.

Fra pilotprosjekt til rutinebruk - hvordan komme over 'bøygen'?

Av forsker Margunn Aanestad, Institutt for informatikk, Universitetet i Oslo

Erfaringen viser at forandringer av arbeids- og samarbeidsformer i helsesektoren tar lang tid. En viktig årsak til dette er at slike endringer ikke bare kan gjøres lokalt, men må samordnes med en overordnet og koordinert forandring på tvers av organisasjonen eller til og med på tvers av sektoren. Dette fører ofte til at for eksempel juridiske og økonomiske mekanismer ikke henger med den (potensielle) tekniske og faglige utviklingen. Dette er som regel forhold som ligger utenfor de fleste lokale prosjekters mandat, og som ofte medfører at endringsinitiativer stopper opp. Foredraget vil diskutere disse dilemmaene i forhold til prosjektorganisering, som er en svært utbredt arbeidsform ved innføring av IKT. Målet med foredraget er å formulere en tydeligere tenkning rundt prosjektformen som lærings- og endringsarena. Tre aspekter er sentrale her:

Foredraget er basert på studier av to pågående prosjekter i helse-Norge; ELIN-k-prosjektet (omkring meldingsutveksling i kommunesektoren), samt NST's og Sunnaas sykehus HF's telemedisinprosjekt (som er rettet mot å tilby videokonferanse i pasientkontakt/oppfølging som rutinetjeneste). De konkrete strategiene som har blitt benyttet her i prosjektene for å møte utfordringene nevnt ovenfor vil bli belyst.

1. hvordan kan prosjektet lykkes i situasjoner hvor man ikke har kontroll over oppgavens omfang, over omgivelsenes reaksjoner eller over de nødvendige ressursene? Hvordan kan man skape et større handlingsrom ut fra et begrenset utgangspunkt?
2. For det andre trenger et prosjekt å etablere robuste prosesser som "overlever" prosjektslutt. Prosjektformen tilbyr en velkjent og legitim måte å få startet initiativer på, men etter prosjektslutt møter ideen/løsningen ofte en "annen verden" hvor andre regler gjelder.
3. Det tredje aspekter handler om hvordan kan man arbeide for å få koordinert de nødvendige endringene på lokalt nivå med de overordnede endringene (for eksempel avdelingsvise endringer med endringer på organisasjonsnivå, eller endringer i enkeltorganisasjoner med endringer i sektoren).

Foredraget er basert på studier av to pågående prosjekter i helse-Norge; ELIN-k-prosjektet (omkring meldingsutveksling i kommunesektoren), samt NST's og Sunnaas sykehus HF's telemedisinprosjekt (som er rettet mot å tilby videokonferanse i pasientkontakt/oppfølging som rutinetjeneste). De konkrete strategiene som har blitt benyttet her i prosjektene for å møte utfordringene nevnt ovenfor vil bli belyst.

Prosjekt i helsevesenet, en krig med gitt utfall?

Av Magnus Weiby, Diakonhjemmet Sykehus, en svensk kriger i Norge og Tor Lahlum A-2 Norge AS, en "krigsveteran fra de store EPJ slagene"

Diakonhjemmet sykehus innførte i perioden fra desember 2007 til april 2008 DIPS operasjonsplanlegging. Dette foredraget omhandler hvilke utfordringer man møtte i prosjektet og hvordan disse ble håndtert og hva som ble resultatet. Med bakgrunn i konkrete erfaringer vil foredragsholder dele "krigshistorier" fra hverdagen i et IT-prosjekt i helsesektoren fra en direktørs ned til den enkelte klinikers hverdag. Foredraget kommer å vinkles opp mot historiske prosjekter i andre sektorer bla "Svensk krigshistorie", og gjennom dette belyse noen årsaker til hvorfor man muligens "ikke helt får det til" i helsevesenet. I foredraget kommer vi å driste oss til å gi noen generelle råd om hvordan man lykkes også her i forhold til svensk krigshistorie. Følgende temaer vil bli dekket i foredraget:

• Hva er prosjektsuksess når målet hele tiden er i bevegelse?
• Mobilisering av sykehusets "manglende" ressurser.
• Intern markedsføring, hvem skal gjøre den?
• Prosjektgjenomføring når prosjektkultur mangler.
• Ansvar, roller og rutiner hvor tydelig må det defineres.
• Eierskap til endring - når det "blåser" og om å miste forankring.
• Når det beste blir det godes fiende. Noen slag går ikke å vinne!
• Når avmakten truer hva gjør kapteinen da?

Make your data work for you

Av kvalitetssjef Andy Hyde, Diakonhjemmet Sykehus

With the adoption of eHealth solutions in major hospitals there exists now a fantastic opportunity to make the systems work for the health organisation and not to just be data storage systems that give little back in the form of information, knowledge or business intelligence. But what is business intelligence and how can it help you make IT work?

Hospitals are often described as the most complex organisational form in business management. This was certainly true when most of the organisation's information was in paper form but now with the adoption of eHealth solutions in major hospitals there exists a fantastic opportunity to organise the chaos and make the systems work for the health organisation and not to just be data storage systems that give little back in the form of information, knowledge or business intelligence. Unless we harness the power of the information readily available in the systems already implemented we will never make IT work.

So what is the difference between data, information and knowledge and what is business intelligence? Data is simply non-contextual numbers and text stored most often in database structures supplied by individuals in the course of daily activity. This becomes information when in context it is used to communicate often from one healthcare professional to another. The greatest need, however, is to turn this into knowledge. There is no commonly agreed definition of knowledge but definitions include the use of information and experience in a learning process. The use of knowledge for organisational learning is one possible definition of business intelligence. By extracting information from eHealth systems such as electronic patient journal, lab systems, roster management and financial systems and combining these sources together with experience one can create arenas for learning. The traditional way to do this has been through a data warehouse but in healthcare the delay time in producing the knowledge and the rigidity of the structure often means that the value of the knowledge is considerably reduced.

At Diakonhjemmet Hospital in Norway data is collected daily from a combination of all the clinical and administrative systems and used actively in the creation of knowledge which due to its timeliness and flexibility is now an effective business intelligence solution. The system can be used to analyse processes on a daily basis and correct processes deviation long before problems occur. One can start from a high level of abstraction as used by upper management and then in cooperation with a ward manager drill down to an individual patient stay in order to learn more about long term process variation and causes for potential bottlenecks. The system is now an integrated part of the hospital's management function where it is used to identify risks to not achieving targets for key process indicators and also its operational function where individual patients and employees can be identified where treatment processes are not in accordance with defined process standards. Information collected from the various data systems is used to create and follow up balanced scorecards and are visualised in control charts as part of statistical process control.

By combining all the time stamped data in eHeath and administrative systems, making this into contextual information, one can trace the flow of healthcare and human and financial resources which can be used to redesign care pathways from the three perspectives of patient, best practice and resource logistics. This new knowledge is essential in the constant struggle for the effectivisation of hospital care systems.

Through the system's design and implementation process the management team has been focused on the definition of its goals and how they can be measured and how the knowledge can be converted into business intelligence through organisational learning. Structures for integrating the solutions into the continual quality improvement process have been identified and we are now seeing results in improved process control and greater focus on key process indicators that are below target levels.

IT solutions in healthcare are not new and it is now time for them to work for us and increase our business intelligence instead of just using up valuable resource. Without business inteligence we will never reap the full benefit of the huge investements in eHealth solutions.

Square pegs and round holes: information systems, health care and the significance of contextual awareness

Av førsteamanuensis Aksel Tjora, NTNU og professor Graham Scambler, University College London

The considerable investment in the development and implementation of clinical information systems in hospitals internationally has had a limited return. This paper suggests why this might be the case. Well established research findings within the field of computer supported cooperative work (CSCW) are cited to construct a case for greater awareness of (1) inter- and intra-professional interests, and (2) broader social and health policy contexts. A pivotal notion is the interactionist one of the hospital as a 'negotiated order'. Drawing for illustrative purposes on the Norwegian experience, we contend that enhanced awareness of the hospital itself as a social system may be a precondition of cost-effective CSCW.

Interaktive henvisninger - et kvalitetsprosjekt ved Akershus universitetssykehus

Av avdelingssjef Frode Østrem, Akershus universitetssykehus, prosjektmedarbeider Hilde Alstad og prosjektleder forprosjekt Kirsten Petersen

Akershus Universitetssykehus planlegger å pilotere en løsning for interaktiv henvisningsstøtte for fastleger i samarbeid med Well Diagnostics og Profdoc. Tanken er at spesialisttjenesten definerer i en kortversjon hva som er den viktigste informasjonen de trenger å få innhentet innenfor ulike pasientgrupper for å planlegge det riktigste forløpet for enkeltpasientene i sykehusets system. Dette blir så tilgjengeliggjort for fastlegene i sanntid når de skal skrive henvisningen, og mens de enda har pasienten på kontoret. Dermed har fastlegen anledning til å gjøre ytterliggere anamneseopptak, undersøkelser og utredninger basert på informasjonen i henvisningsstøtten, uten å måtte innkalle pasienten på nytt. Resultatet blir eventuell spissing og forbedring av medisinfaglig innhold i henvisningen som mottas på sykehuset, uten at det griper inn i henvisningens strukturerte form. Det er også lagt vekt på at løsningen kun skal gi relevant støtteinformasjon og ikke legge føringer for legens beslutninger eller behandlingsstrategi. Løsningen kan også skrues av når som helst.

Piloten utarbeides mot fagområdene gastromedisin og urologi, fordi det er fagområder med stor pasientpågang og tunge prosedyrer i utredningen. Det er lagt vekt på Ahus sitt behov for informasjon mot de to fagområdene, men teknisk løsning og design på piloten er tilrettelagt for å tilpasses nasjonale føringer for innhold og oppsett.

Piloten skjer i samarbeid med Profdoc (eneste leverandør av EPJ til fastleger som ville delta) og Well Dignostics (eneste leverandør av nødvendig interaktortjeneste), der Profdoc har ansvaret for teknisk integrering mot fastlegenes EPJ (elektronisk pasienjournal) og Well som med sin interaktortjeneste gjør det mulig å gi fastlegene henvisningsstøtten i sanntid. Samtidig gir den sykehusets spesialister en fortløpende redigeringsmulighet av tjenestens medisinfaglige innhold ved endringer i fagenes teoretiske grunnlag og behandlingsmønster. Innholdet vil ved endringer være tilgjengelig for alle fastlegene tilknyttet en slik løsning umiddelbart etter at det er lagt ut på interaktoren.

Styrken ved denne piloten er at vi får testet alle leddene i henvisningskjeden, den krever ingen endringer i meldingsstruktuen for noen parter, informasjonen foregår i sanntid, den er helt tilpasset fastlegenes arbeidsflyt og krever ingen ekstra tastetrykk for å kunne nyttiggjøres. Svakheten er at den bare tester endring i innhold i henvisningen for to fagområder og ikke faktisk endring i pasientforløpene, verken hos fastlege eller i sykehusets system. Dette har vi imidlertid tenkt å komme tilbake til dersom piloten verifiserer at det medisinfaglige innholdet i henvisningene blir signifikant bedre.

Vi ønsker å presentere pilotens design, arbeidsformen forut for piloten, teknisk løsning og planlagt evaluering på HelsIT 2008 dersom vi får anledning til det. Vi mener at dette prosjektet presenterer elektroniske løsninger som understøtter kvaliteten i et helhetlig pasientforløp og dermed hører hjemme på denne konferansen.

Elektronisk kurve på Rikshospitalet - erfaringer når helsepersonell bestemmer innhold og oppsett på EPJ

Av seniorrådgiver Eirik Nikolai Arnesen, Rikshospitalet HF

MetaVision er navnet på Rikshospitalets og Ullevål Sykehus system for elektronisk kurve. Utrullingsprosjektet har pågått siden høsten 2006 og våren 2008 er det i drift på 34 operasjonsstuer på Rikshospitalet. Systemet inngår som en viktig del av Rikshospitalets EPJ-portefølje.

MetaVision er et kurvesystem som har mulighet for å høste data automatisk fra medisinskteknisk utstyr som respiratorer, dialysemaskiner, overvåkingsutstyr og infusjons- og sprøytepumper. Systemet håndterer også avansert legemiddelforordning og -administrasjon og er tenkt brukt til dette både på operasjonsstuer, intensivenheter og sengeposter på sykehusene.

MetaVision er et meget konfigurerbart system og inneholder meget få systemparametre, Alle organisasjoner som skal bruke systemet må opprette alle parametre i databasen selv. I tillegg skal det grafiske oppsettet lages fra bunn. Oppsettet lages i et eget proprietært verktøy.

I Rikshospitalets prosjekt har IT-ufaglærte sykepleiere og leger hatt ansvaret for både å bestemme faglig innhold (hva skal dokumenteres), brukergrensesnitt (hvordan skal det dokumenteres), diskusjon rundt innovasjon i prosess/dokumentasjon og å utføre det praktiske arbeidet med å programmere systemet (programmeringen).

Foredraget blir en orientering om prosjektets organisering og erfaringer fra en slik modell der helsepersonell uten formell IT-bakgrunn gjør mesteparten av arbeidet.

Smertepakken: En faglig løsning for utredning og oppfølging som bruker elektronisk støtte for bedre kvalitet og samhandling

Av professor Tore Charles Stiles NTNU og Jakob Valen, NTNU

Nesten halvparten av alle voksne som oppsøker lege, gjør det på grunn av smerter (Johannessen, 2004). En av tre godt voksne nordmenn har kroniske smerter (Breivik, Gallacher, Beverly, Rob, & Ventafridda, 2006). Trass i stort omfang, har smertebehandling vært et forsømt område i helsevesenet. Ikke minst fordi det går på tvers av mange spesialdisipliner og nivå (Sundar, 2004). God kvalitet i tjenestene forutsetter ofte god samhandling mellom tjenesteutøvere. Smertebehandling har derfor særlige behov for løsninger som understøtter samhandling og kvalitet. Dette må gjelde i alle ledd som pasienten skal møte gjennom behandlingsapparatet. Elektroniske løsninger må bidra til å regulere samhandlingen i pasientflyten. Dette innebærer at systemene inneholder faglig forståelse som styrker kvaliteten i samhandlingen, og at samhandlingen i systemet bygger kunnskap som kan formidles til rett individ til rett tid.

Basert på denne tenkningen og oppsamlet empirisk tverrfaglig kunnskap innen smertefeltet har Coperio Systems laget en "smertepakke" eller "smerteanalyse". Dette er et webbasert spørreskjema med avanserte betingelser som simulerer spesialistens utredning. Slike elektroniske system der pasienten aktivt tar del i sin egen utredning ved å besvare spørsmålsalgoritmer har vært utviklet i over 40 år (Slack, Peckham, Van Cura, & Carr, 1967). Smertepakken analyserer svarene og genererer analyseresultater i form av tekstbaserte rapporter så vel som avanserte grafiske presentasjoner. Rapporten fra smerteanalysen sendes som xml-melding til den rekvirerende lege eller helsespesialist for videre bearbeidelse, lagring og videresending i form av henvisninger eller epikriser. Pasienten kan se gjennom resultatene og kommentere der det ønskes før den sendes videre. Etter samme prinsipp som f.eks. ved spesifiserte blodprøver kan smertebildet re-analyseres med fokus på tidligere identifiserte smerteområder i den hensikt å måle endring. Smertepakken kan dermed brukes til utredning, beslutningsstøtte, kvalitetsdokumentasjon og monitorering av behandling.

Smertepakken bidrar til at pasientportaler får meningsfullt innhold og legen kan fremstå som mer kompetent. Smertepakken vil ha en meldingsbasert integrering med EPJ-systemer i helseinstitusjoner. Systemet tilrettelegger for at både lege og pasient kan bidra med sin kjennskap i et system som er fundert på empiri. Vi vil hevde at smertepakken vil utgjøre et kraftig kvalitetsbidrag til det helhetlige pasientforløp og vil kunne ansees som et prosesstøttende verktøy.

Vi mener de store EPJ systemene kan bli mer prosesstøttende gjennom lettere integrering mot fag- spesifikke og uavhengige systemer. Standardene for meldinger har gjort mye i denne sammenheng, men det gjenstår mye i forhold til standardisering for pasientens grensesnitt for kommunisering mot helsetilbyderne. Smertepakken kan bidra på dette feltet gjennom sin videreutvikling av en åpen xml-standard for komplekse spørreskjema. Av verdier som har preget utviklingen av smertepakken kan nevnes pasientkontroll (styring og oversikt over tilganger, sending av pasientens data), åpenhet (innsyn i de meldinger systemet genererer) og uavhengighet (til institusjoner, EPJ-system og faglige paradigmer).

Innovasjon Norge har fra 2007 støttet utviklingsprosjektet. Fra våren 2008 har systemet vært til uttesting ved utvalgte klinikker og senere ved fastlegekontor. Høsten 2008 vil det bli tilbydd kurs for interesserte som ønsker å bli bedre kjent med dette analyseverktøyet.

Vi ønsker med dette å presentere vårt syn på prosesstøttende løsninger i helsevesenet.

Referanser
Breivik, H. H., Gallacher, V. V., Beverly, D. D., Rob, C. C., & Ventafridda, C. C. (2006). Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European journal of pain, 10(4), 287-333.
Hermoni, D., Borkan, J., Pasternak, S., Lahad, A., Van Ralte, R., Biderman, A., et al. (2000). Doctor-patient concordance and patient initiative during episodes of low back pain. Br J Gen Pract 50, 809-810.
Johannessen, L. (2004). Banebrytende om smertelindring. Tidsskr Nor Lægeforen, 124:197
Slack, W. V., Peckham, B. M., Van Cura, L. J., & Carr, W. F. (1967). A computer-based physical examination system. Jama, 200(3), 224-228.
Sundar, T. (2004). Legeforeningen retter blikket mot smertebehandling. Tidsskr Nor Lægeforen, 124, 1840.

Nettbasert individuell plan: Samhandling som en mulighet eller en utfordring ut fra uensartede aktørers ulike forutsetninger

Av PhD-student Jorunn Bjerkan, NSEP/NTNU

Elektronisk individuell plan er et samhandlingsverktøy på tvers av organisasjonsmessige og profesjonsbaserte skillelinjer. Utviklingen av et nettbasert verktøy for individuell plan har hatt til hensikt å forenkle, effektivisere og forbedre kvaliteten på samhandlingen rundt tjenestemottakere med behov for slike planer. Dette er i tråd med intensjon i lov og forskrift.

Verktøyet er utviklet og prøvd ut i et flerårig løp under ledelse av Helse Midt Norge RHF. Visma AS har hatt ansvar for den tekniske løsningen.

Utprøvingen har involvert 76 tjenestemottakere eller foreldre til mindreårige med individuelle planer i Midt-Norge. 158 tjenesteytere i støtteapparatet rundt disse tjenestemottakerne har fått opplæring i og tilgang til å prøve ut løsningen. Opplæringen ble hovedsakelig gitt for hver tjenestemottaker som en gruppeopplæring der hele den såkalte ansvarsgruppen deltok.

Utprøvingsgruppene har hatt oppfølging og veiledning i både prosessuelle og teknologiske forhold etter behov. Det er jevnlig avholdt møter blant annet med ansvarlige representanter for hver utprøvingsgruppe. Videreutvikling av løsningen ble basert på tilbakemelding fra brukermiljøene, møter, observasjoner og oppfølgingssamtaler.

Utprøvings- og videreutviklingsperioden i Midt-Norge har gitt brukerne et verktøy med i hovedsak den funksjonaliteten de har etterspurt. Antallet nettbaserte planer er likevel langt lavere enn det anslåtte behovet på tre prosent av befolkningen skulle tilsi.

Feltmaterialet samt intervjuer av 12 deltakere viser at aktørene i en nettbasert individuell plan hadde ulike forutsetninger for og oppfatninger om sin deltakelse i en slik samhandling avhengig av roller, interesser og teknologiske eller organisatoriske forhold. Dette påvirket hvordan de ville ta verktøyet i bruk, og i hvilken utstrekning planpotensialet ble utnyttet.

Omfanget av utprøvingen og fordeling av innsats blant utprøvingspersonene var svært variabel fra daglig bruk og klar bedring i livskvalitet for enkelte tjenestemottakere til ingen aktivitet fra enkelte tjenesteutøvere.

En nettbasert løsning er ikke faktoren som alene løser utfordringene en slik samhandlingsforordning byr på.

Datastyrt medikamentlogistikk integrert med EPJ og Farmapro

Av ass. avdelingssjef Sissel Hagen, Sykehuset i Østfold og prosjektleder Merete Magnussen Jansen

Akuttmottaket på Sykehuset i Østfold, Fredrikstad, er det første akuttmottaket i landet som har tatt i bruk en datastyrt logistikkløsning for medikamenthåndtering. Løsningen er integrert med EPJ systemet Dips og Sykehusapotekets software Farmapro.

Løsningen skal bl.a. redusere faren for feilmedisinering, føre til en raskere plukking av medisiner og redusere kostnader i forbindelse med medikamentlagring.

Det er en ren logistikkløsning som forutsetter at all medikamentrådgivning og pasientinformasjon skal ligge i EPJ systemet.

Installasjonen består både av hardware og software fra det norske selskapet Health Tech AS.

I foredraget vil prosessen frem til anskaffelse av logistikkløsningen bli beskrevet. Deretter vil selve løsningen med nødvendige intgrasjoner til Dips og Farmapro bli gjennomgått og til slutt vises hvilke resultater som er oppnådd siden driftsstart i mai 2008.

Papiret, for sikkerhets skyld eller fortsatt nødvendig?

Av rådgiver Jan Rune Nilsen, Rikshospitalet

I dagen helsevesen så er det en kjent sak at mange sykehus og eksterne samarbeidspartnere (lokalsykehus/ fastleger) ikke kan kommunisere med hverandre, av ulike årsaker ("S@amspill eBrustad 2007"). Teknologien er på plass, men det tar tid og koster penger på å få til akseptable løsninger. Det er fortsatt for mange aktører i markedet og sykehusene m.m. har ikke vært gode nok bestillere for å få systemene til å snakke sammen

Hvordan er det så innenfor sykehuset?

Tidligere var all kommunikasjon rundt pasienten nedtegnet i papir og arkivert i journal etter de var sett og signert av lege. Alt som var av papir den gangen ble forelagt legen etter at sekretær kvalitetssikret at det var denne legen som skulle ha papiret.

Dagens situasjon er dessverre ikke til det bedre.

I dag eksisterer noe på papir og noe i elektronisk form. Siden vi på Rikshospitalet HF har elektronisk journal og ikke har løsning for mottak av eksterne dokumenter, så må alle eksterne papirbaserte journalopplysninger scannes inn. Interne skjema som ikke foreligger elektronisk må fortsatt letes etter i dedikerte hyller og plasseres i legens respektive "analoge" posthylle. En lege kan i dag ha flere "analoge" posthyller, alt etter hvilken rolle legen har for dagen. For eksempel så har en onkolog ved RH HF en egen posthylle ved Poliklinikken, Registreringskontor (eksterne henvisninger), Strålepoliklinikken, avdelingen og sitt eget kontor. Dette er posthyller som er godt innarbeidet hos den gode gamle overlegen, men akk så uforståelig for den unge assistentlegen. Tilsvarende så eksisterer det minst 6 til 8 ulike elektroniske postkasser, kanskje i opptil 3 ulike program som krever hver sin innloggingsprosedyre. Godt innarbeidet hos assistentlegen, men akk så uforståelig for overlegen. Til forskjell fra tidligere år der sekretæren kom med all post, så må nå legen selv oppsøke all informasjon knyttet til pasienten. Kostbar tid som ikke er knyttet til direkte kontakt med pasient.

Dagens pasientstrøm er noe helt annet for 10-20 år siden. Antall døgnopphold ved sykehus har gått ned og antall polikliniske konsultasjoner har økt (SSB 2007: http://www.ssb.no/emner/03/02/pasient/). Samtidig er det en økt spesialisering av legerollen og flere sykdommer kan behandles. I tillegg til dette utfordres systemene ved at både behandler og pasient har ulike roller som ligger utenfor definerte normer. Pasienten har gjerne et behandlingsforløp som inkluderer behandling fra flere spesialister, enten i etapper eller samtidig. Dette betyr at pasienten forflytter seg fysisk raskt fra den ene behandleren til en annen. Det igjen krever til enhver tid oppdatert behandlingsplan og tilhørende pasientjournal. Interne prøvesvar er tilgjengelig elektronisk, men dessverre blir de i tillegg skrevet ut på grunn av usikkerheten rundt oppfølgingen av prøvesvarene (gjelder ikke blodprøver ved RH HF). Ved RH HF er det en oppfattning at papiret er overflødig men de blir fortsatt skrevet ut på bakgrunn av at oppfølging av elektroniske prøvesvar er for mangelfull (les: komplisert).

Elektronisk pasientjournal setter store krav i forhold til IT-kunnskaper hos den enkelte behandler. De må ha forståelse for dokumentstatus (oppretting, utfylling, signering, send) i de ulike prosessene. Samtidig må de vite om og ha kontroll på hvor besvarte dokumenter og elektroniske prøvesvar opptrer i de ulike elektroniske postkassene. Når vi vet hvor vanskelig det kan være å tilegne seg IT-kunnskaper i voksen alder ( ref mangler) og av egen erfaring opplever at de ikke prioriterer å få økt sin kunnskap, så har vi en stor jobb foran oss for å løse et problem som vokser.

Det jeg ønsker med innlegget er å stille spørsmål og forhåpentligvis kunne svare på:

• Er det så vanskelig å administrere elektronisk postgang ved norske sykehus i 2008?
• Hvorfor kan ikke legen få alt tilsendt i sin ene elektroniske postkasse?
• Hvorfor kan ikke all post rutes automatisk til legens postkasse når legen gjør oppslag på den enkelte pasient og markerer for å overta behandleransvar?

Modernisering av helseregistrene i Norge - utfordringer og løsninger

Av assisterende direktør Camilla Stoltenberg, Folkehelseinstituttet og enhetsleder Kari Kapstad, Folkehelseinstituttet, teknisk prosjektleder Dagens Helsetall

Hvorfor modernisere helseregistrene?
Norge er kjent for å ha gode helseregistre. Hvorfor trenger vi da å fornye dem? Vi mener at det er mulig å få til en mer effektiv datafangst og få mye mer ut av helseregistre enn vi gjør i dag. De ulike registrene og datakildene er stort sett bygget opp som selvstendige selvforsynte enheter, og det er både ressurs- og tidkrevende å koble dem sammen. Manglende faglig og IT-messig standardisering gjør jobben mer krevende enn den kunne ha vært, og saksbehandlingen i de formelle godkjenningsordningene skaper store forsinkelser. Det er ikke uvanlig at det tar ett år å få gjennomført en datakobling, og det finnes eksempler på at det tar opp til tre år. De fleste av dagens registre har så langt etterslep at de kun kan levere statistikk for ett til to år tilbake i tid. Derfor blir de heller ikke brukt operativt i helsetjenesten. Hvis de hadde vært løpende oppdatert, kunne vi ha brukt dem aktivt i det daglige arbeidet med å styre og utvikle helsetjenestene.

Utfordringer
Modernisering av helseregistrene vil medføre en rekke utfordringer som skal belyses i forprosjektet:

• Personvern
  Det er et mål for prosjektet å styrke personvernet samtidig som helseregisterfeltet moderniseres.
• Samfunnsmessig aksept
  Vi ser store utfordringer i å formidle hvorfor og på hvilken måte registrene kan være til nytte for samfunnet og den enkelte, og samtidig formidle at personvernet i helseregistrene er godt ivaretatt.
• Tekniske løsninger
  Mange av de eldre helseregistrene har papirbasert datafangstløsninger i dag, og arbeidet med å innføre elektronisk datafangst fra alle landets små og store sykehus har gått langsomt. Dagens EPJ er ikke strukturert slik at det er laget egne løsninger ved siden av EPJ for å få til elektronisk datafangst, med de utfordringene det innebærer i forhold til installasjon på landets over 60 sykehus. Samtidig representerer elektronisk datafangst en mulighet for å øke nytteverdien for sykehusene i form av hyppig oppdatert statistikk, samt bedre personvern enn ved bruk av papir. Helsevesenet har mange løsninger på plass for sikker kommunikasjon av sensitive personopplysninger, men hvor det er behov for å øke utbredelsen av disse løsningene.
• Analyse
  I dag brukes hoveddelen av ressursene i helseregistrene på å hente data inn. Vi mener det er behov for en kraftig økning av den analytiske kapasiteten i form av helsestatistikk, kvalitetsindikatorer og løpende analyser som kan tilpasses de ulike brukergruppene. Det er et mål i prosjektet å øke tilgjengeligheten til helseopplysninger, vi ønsker derfor å formidle behovet for økt analyseaktivitet i helseregistrene.
• Økonomi
  Vi ønsker å demonstrere at det vil lønne seg samfunnsøkonomisk å investere i en modernisering av helseregistrene.
• Institusjonelt
  Det er i dag holdningsmessige hindringer når det gjelder utveksling av helseinformasjon mellom institusjoner. I tillegg må det avklares om det foregår dobbeltarbeid på registerfeltet mellom de ulike institusjonene.

Løsninger
Forprosjektet skal vurdere ulike løsningsalternativer og vurderingene vil være utgangspunkt for strategier og handlingsplaner for hovedprosjektet i Dagens helsetall.

Klinikkene tar tak: Helsefaglige IT-grupper og profesjonsorienterte superbrukere ved Rikshospitalet

Av seksjonsleder Hallvard Lærum,  Rikshospitalet HF

Ved utvikling, implementering og vedlikehold av kliniske IT-systemer er det behov for sterk brukermedvirkning f.eks. kravspesifisering og utarbeiding av endringsønsker. Implementering av disse systemene representerer endring av arbeidsrutiner, ofte med behov for lokale tilpasninger av disse rutinene. Begge deler er prosesser som strekker seg ut over avgrensede prosjekter, og krever reell innflytelse og i visse tilfeller høyere IT-kompetanse enn vanlig fra klinikeres side. Dette er argumenter for å organisere brukermedvirkning og rutinetilpasning inn i faste fora, og la prossessene inngå som en naturlig del av klinikkenes arbeid.

Ved Rikshospitalet foregår en nyorientering av måten dette arbeidet organiseres på. Fra å gjennomføre utvikling og implementering som enkeltstående prosjekter, knyttes nå stadig større del av IT-relaterte endringsprosesser til klinikkvise utvalg kalt Helsefaglige IT-grupper. Per april 2008 har alle pasientrettede klinikker ved sykehuset opprettet egne Helsefaglige IT-grupper, som holder jevnlige møter. Hver gruppe har egne kontakter ved IT-avdelingens kundeorienterte seksjoner, og ethvert nytt innføringsprosjekt henvender seg til den helsefaglige gruppa først. Gruppa er tverrfaglig sammensatt, og har myndighet til å ta selvstendige avgjørelser på vegne av klinikken i IT-saker.

Ut fra de helsefaglige IT-gruppene springer et team superbrukere som er faglig underlagt den helsefaglig IT-gruppen. Mens superbrukerne tidligere ble rekruttert fra prosjekter og konsentrerte seg om et system av gangen, representerer superbrukerne nå sine egne kolleger og forventes å kunne formidle kunnskap om alle systemene en gitt profesjon eller yrkesgruppe benytter. Superbrukerne får grunnopplæring fra undervisningsgruppa ved IT-avdelingen. Er superbrukerne i tvil om hvordan et gitt system brukes ved klinikken, spør de den helsefaglige IT-gruppen.

Innføringen av helsefaglige IT-grupper og revitalisering av superbrukerne oppleves som en styrking av brukerinvolvering ved Rikshospitalet. Innlegget beskriver oppsett, utfordringer og erfaringer med de klinikkvise IT-gruppene og de profesjonsorienterte superbrukerne

Implementering av EPJ på sykehus. Diffusjon av innovasjoner - Den menneskelige faktoren

Sykepleier Kim Hoel Halvorsen, Siemens Medical Solution

Sykehus blir ofte beskrevet som store og komplekse organisasjoner. Arbeidsprosessene i helsevesenet er svært sammensatte. Arbeidsdagen til helsearbeiderne ofte blir avbrutt, dette medfører at standardiserte planer og veiledninger sjelden følges. I denne komplekse situasjonen implementeres det kontinuerlig nye IT - program og funksjoner, noe flere undersøkelser viser kan medføre en del problemer og utfordringer.

Etter litteratursøk og analyse av problemområdet ser det ut til at det er mange utfordringer og årsaker til at implementeringsprosjekter ikke når sine mål. Hovedutfordringene ser ut til å være relatert til prosjektledelse og prosjektstyring, tekniske problemer, utdannelse, brukeraksept, bruken av standarder og organisatoriske utfordringer.

Vår stadig tilbakevendende undring har vært at til tross for stort fokus på blant annet prosjektplanlegging, prosjektledelse, opplæring og informasjon, samt organisasjonsutvikling, så ser det ut til at prosjektene ikke alltid er så vellykkede i form av at brukerne benytter de funksjonene som er tilgjengelige. Litteraturen fokuserer sine løsninger på dette problemet relatert til temaer som, organisasjonsutvikling, evalueringer, standarder, løse tekniske problemer, reell brukerinvolvering og prosjektledelse/styring.

Vårt fokus er om det er slik at enkeltpersoner eller grupper påvirker prosjektene i så stor grad at bruken reduseres. Dette fordi vi mener at det ikke kun er nok å fokusere på de organisatoriske tiltak som er nevnt i litteraturen. Vi vil derfor se nærmere på om i hvor stor grad leger kommuniserer om det som skal implementeres, om denne kommunikasjonen er viktig, og om dette bør tas mer hensyn til i implementeringsprosjekter. Dette ser vi i lys av Rogers teori om diffusjon av innovasjoner, med fokus på "early adaptors" og "opinionleaders".

Metode
Vi har valgt å benytte et web-basert spørreskjema-undersøkelse som tok for seg et implementeringsprosjekt på et sykehus. Spørreskjemaet er utformet i lys av Rogers teori om diffusjon av innovasjoner og Lærums oppgaveorienterte tilnærming til evaluering av bruk av funksjoner i EPJ. I denne spørreundersøkelsen spurte vi om hvordan brukerne hadde fått informasjon om systemene, hvilke funksjoner de benyttet og hvor ofte, når de tok funksjonene i bruk, samt spørsmål relatert til deres egen rolle som informasjonskanal og opinionsleder.

Resultater
I vår spørreskjemaundersøkelse påviste vi at kommunikasjon mellom arbeidskolleger om bruk og informasjon om systemene som ble innført, var viktig. På spørsmål om hvordan respondentene har lært seg funksjonene i systemene, oppgir 45 % av respondentene arbeidskollegaer, mens 55% oppgir de har fått opplæring i kurssammenheng. På spørsmål om hvordan respondentene har fått informasjon om systemene og de rutinene som skal benyttes, oppgir 70 % at de har fått det av en arbeidskollega, mens 10% oppgir leder. Respondentene svarer ifht. Kurs og informasjonsmøter på dette spørsmålet henholdsvis 55% og 45%.

Diskusjon
Vår problemformulering hadde spørsmål relatert til om kommunikasjon om en innovasjon mellom arbeidskolleger er viktig, og om det er så viktig at man bør vektlegge dette mer i implementeringsprosjekter. Herunder fokus på opinionsdannere og tidlige brukere av en innovasjon i henhold til Rogers teori.

Det å innføre et EPJ-system eller nye funksjoner, fører med seg en grad av usikkerhet. Denne usikkerheten fører igjen til mangel på forutsigbarhet, struktur og nok informasjon. Nok informasjon, vil igjen redusere graden av usikkerhet. Vi kan av våre data se at det er hyppig kommunikasjon om bruk og informasjon om de systemer som er implementert. At dette er viktig, påpekes det av Everett Rogers, som fremhever at diffusjon av en innovasjon er kommunikasjon som handler om å spre informasjon og kunnskap om innovasjonen.

Videre er spørsmålet om denne kollegiale kommunikasjonen er noe man bør vektlegge mer i implementeringsprosjekter. Rogers påpeker at kommunikasjonen mellom mennesker er det som er viktig for å skape endringer i handlinger og holdning. Om man skal ta en innovasjon i bruk, så er det som regel ikke basert på forskningsresultater eller på ekspertuttalelser, men på vurderinger gjort av for eksempel en arbeidskollega.

De som gjerne blir hørt på, skriver Rogers, er opinionsledere, som har en høy status i sitt sosiale system, og er kompetente og troverdige. Det samme påpeker Mikkelsen og Riis, som i tillegg til det Rogers skriver, påpeker at man i prosjekter må identifisere opinionsdannere, og anvende dem i prosjektet. Man må da gi dem nødvendig informasjon og kunnskap om innovasjonen og prosjektet, og gjerne la dem være deltakere i prosjektet. Begge referanser påpeker dog at man må være forsiktig med å gjøre opinionsdanneren til en innovatør ved at denne tar i bruk innovasjonen for raskt, eller oppfattes som en perifer ekspert. Da vil den påvirkningskraft disse har på sine medarbeidere bli mindre, og de vil slutte å spørre dem om råd og informasjon.

Vi velger å konkludere med at mange kilder ser på kollegial kommunikasjon som viktig, og kanskje utslagsgivende for suksess i et implementeringsprosjekt. Vi har i vår undersøkelse som nevnt påvist at det skjer hyppig kommunikasjon om og rundt en innovasjon, og samtidig sett at det er funksjonalitet som ikke benyttes. Dette kan samlet tyde på at man bør vektlegge kollegial kommunikasjon og bruk av opinionsledere i implementeringsprosjekter for lettere å kunne nå målet om at funksjonene skal benyttes.

Sluttbrukeren i fokus - Gjort mulig med smidig utviklingsmetodikk

Produktsjef Endre Dyrøy, Infodoc AS

Tradisjonelt har det kanskje vært for stor avstand mellom utviklere og sluttbrukerne av et system. Smidig utvikling er en utviklingsmetodikk for programvare som setter sluttbrukeren i fokus. Hyppige leveranser, brukerstyrt utvikling og tett kontakt mellom sluttbrukeren og utvikleren er de viktigste elementene i smidig utvikling. Infodoc har innført smidig utvikling i 2008 og fått noen erfaringer på fordeler og ulemper med å bruke dette i helsesektoren. Foredraget vil fokusere på hva smidig utvikling er, hvordan vi har gjennomført det, og våre og våre sluttbrukeres erfaringer med dette.

Arkitektur for spesialisthelsetjenesten - veien videre. Presentasjon av rapport utarbeidet av NIKT fagforum for arkitektur

Av avdelingsleder Per Olav Skjesol, Hemit og Torill Kristiansen, Hemit

Foredraget vil gi en presentasjon av føringer som er lagt gjennom NIKT sitt prosjekt for systemarkitektur som skal ferdigstilles i løpet av august. Dette vil i hovedsak være en presentasjon av denne rapporten og hvilke utfordringer denne peker på i det videre arbeidet med arkitektur spesielt i spesialisthelsetjenesten, men også inn mot primær- og kommunehelsetjenesten.

Målrettet identifisering av mulig ulovlig oppslag i journal

Av IKT-sikkerhetssjef Heidi Thorstensen, Ullevål universitetssykehus

Antall logger på oppslag og bruk av sykehusets journal er svært mange, og en manuell gjennomgang har tradisjonelt vært gjort ved stikkprøver og dersom høyprofilterte personer eller ansatte har vært pasienter. Andre bransjer som bank og finans har med langt større hell fått verktøy som avdekker ulovlig atferd, eksempelvis ved bruk av kredittkort. Dette kan kanskje være påvirket av at tap av penger gir et bedre motiv for å finne syndere, men samtidig er det trolig mer komplisert å avdekke hva som er ulovlig atferd ved oppslag i journal i et sykehus.

Ullevål universitetssykehus har over noen tid benyttet et selvdesignet verktøy som benytter en del policy-regler for antatt ulovlig bruk av journalen. Policy-reglene har vært identifisert ved å gjennomgå sykehusets organisering og deri avdekke hvilken atferd som med stor sannsynlighet er ulovlig aktivitet. Dette er så lagt inn som policy-regler i verktøyet. Arbeid og logikk ved etablering av policy-regler og erfaringer med verktøyet forutsettes å gi noe bedre treffsikkerhet enn helt tilfeldig gjennomgang.

Bruk av aktualisering

Av rådgiver Anette Engum, Rikshospitalet HF

Rikshospitalet HF foretok i 2007 en analyse av aktualisering (d.v.s. oppslag ved å søke med fødselsnummer) i EPJ, presentert av personvernombud Aksel Sogstad på HelsIT 2007. Denne analysen viste blant annet at aktualisering utgjør 14 % av alle leste dokumenter og at enkelte yrkesgrupper er overrepresentert i statistikken.

Rikshospitalet har siden den gang foretatt en kvantitativ undersøkelse for å kartlegge de ansattes oppfatning av aktualisering. Det ble i denne undersøkelsen gjort et uttrekk fra Doculive over aktualiserte dokumenter i en periode. Deretter ble det laget en spørreundersøkelse som ble sendt til ca 200 personer som benyttet aktualisering relativt ofte. Undersøkelsen er ment å kartlegge når aktualisering brukes, hvor ofte helsepersonell på aktualisere pasientjournaler, om de mener aktualiseringsårsakene er dekkende, samt hvorvidt de gjør et bevisst valg når de aktualiserer.

I samarbeid med Ole Hanseth, professor ved Institutt for informatikk, Universitet i Oslo gjøres det nå en kvalitativ undersøkelse med helsepersonell for å finne ut mer om hvordan brukerne opplever aktualiseringstilgangen. Enkelte helsepersonell må benytte aktualisering relativt ofte, noe som kan føles frustrerende i en ellers hektisk hverdag med store krav til effektivitet.

På bakgrunn av disse analysene vil det bli vurdert løsninger som vil redusere bruken av aktualisering.

Helsevesenets utfordringer i møtet med sensorteknologi

Av Sales Director Northern Europe Per Sørli, Kiwok AB og rådgiver Ellen M. I. Ersfjord, Nasjonalt senter for telemedisin

I forbindelse med innsalg og forsøk på praktisk oppstart av sensorteknologiløsningen BodyKom fra det svenske selskapet Kiwok AB på St. Olavs Hospital i Trondheim, ble det avdekket at det norske helsevesen ikke er forberedt verken praktisk eller prosedyremessig, på innføringen av sensorteknologi som konsept. Det ble avdekket at man ikke hadde startet prosessen mot utvikling av praktisk anvendelige regler for bruk av sensorteknologi i mobile pasientløsninger. Her er noen eksempler:

1. Datatilsynet har ikke utarbeidet klare kjøreregler for bruk av sensorteknologi innen helsevesenet.
2. Det finnes ingen tilgjengelig eller beskrevet teknisk infrastruktur for 3.parts løsninger 3. Det er ikke laget en beskrivelse av en prosessrettet organisasjonsmodell som også omfatter sikkerhetsaspekter tilknyttet teknologien.

I henhold til dagens regelverk er at alle helseforetak selv ansvarlig for å foreta egne sikkerhetsvurderinger for den teknologi man ønsker å benytte. I tillegg må helseforetakene selv utvikle og finansiere individuelle løsninger for implementering mot elektronisk pasientjournal.

Det antas at dette bildet gjelder for alle Norges (regionale) helseforetak. Denne presentasjonen ønsker å dele de erfaringer man gjorde gjennom en praktisk prosess der målet var å implementere sensorteknologi i et operativt system for hjerteovervåkning.

Perio, kodebasert EPJ løsning

Av daglig leder Thorhallur Gudmundsson, Hospital Organiser AS

På det latviske ortopediske sykehuset i Riga, "TOS",  er det blitt tatt i bruk spesialistsystem/ EPJ for kirurger og anestsileger som er peosessbasert fra pasienten er henvist og til epikrise sendes til fastlegen. Dette system bygger på koddebasert registrering på håndholte PC'er/ pen tablets,  i trådløse nett. Det medfører at det er legen selv som registrer all pasient info ute på post. I neste omgang gir dette mye riktigere data for hver pasient ift tekstbasert registrering basert på diktering. Det å registrere i koder og kunne analysere resultatene av behandlingen i database gir i neste omgang uante muligheter for medisinske analyser på den ene siden, men som samtidig gir full mulighet for kvalitetssløyfe av behandlingsprosessen ift. utslag av kvalitetsindikatorer, dvs. sannsynlig årsaker kan bli "røk ut" av basen, som for eks. betennelse i operasjonssår.

Bevist sykehus som TOS,  som er ISO 9000 sertifisert benytter seg av denne type kvalitetssikringssystem som burde være i mange norske sykehus, men få om noen har slike helhetlige løsninger i dag.