Bakgrunn for studien

Minst ti millioner europeere har hjertesvikt, en av få hjertelidelser som fortsatt øker i utbredelse. Ved systolisk hjertesvikt har hjertet svekket pumpefunksjon, og klarer dermed ikke å pumpe nok blod ut til organene i kroppen. En høy andel av pasientene med hjertesvikt dør innen få år etter at de har fått diagnosen. Tilstanden er også en vanlig årsak til sykehusinnleggelser, redusert fysisk funksjon og svekket livskvalitet.

I internasjonale retningslinjer har trening som medisin høyeste grad av anbefaling for pasienter med hjertesvikt, men bare et mindretall av pasientene får tilbud om organisert trening. Mindre studier tyder på at trening kan ha en viss effekt på skadene som har oppstått i funksjonen og strukturen til hjertet hos pasienter med hjertesvikt, men resultatene er usikre. Det er gode holdepunkter for å si at utholdenhetstrening forbedrer både fysisk kapasiteten og livskvalitet for denne gruppa pasienter, men det er uklart hvilken treningsintensitet som har størst effekt. Om eventuelle effekter av en kortere periode med overvåket trening opprettholdes over lengre tid vet vi også lite om.

Internasjonal studie

SMARTEX-HF ble koordinert fra Trondheim/Levanger, men totalt ni europeiske sykehus og forskningssentre har rekruttert og trent pasienter. I Norge har vi samarbeidet med Stavanger universitetssjukehus og Ålesund sjukehus, mens studien også har inkludert deltakere fra Antwerpen i Belgia, København i Danmark, Leipzig og München i Tyskland, Luxembourg, og Veruno i Italia.

12 uker trening

Vi inkluderte 261 optimalt medisinerte pasienter med stabil hjertesvikt til SMARTEX-HF. Om lag to tredjedeler hadde hjertesvikt grad II, mens de øvrige hadde mer alvorlig grad III vurdert med den såkalte NYHA-klassifiseringen. NYHA-klasse III innebærer at man har symptomer selv ved lett fysisk aktivitet.

Deltakerne ble tilfeldig fordelt til tre grupper. Ei av gruppene skulle trene 4x4-intervaller med en intensitet på 90–95 % av makspuls under intervalldragene. Den andre treningsgruppa skulle trene kontinuerlig i 47 minutter med moderat pulsnivå på mellom 60 og 70 % av makspulsen. Begge gruppene trente med pulsmåler tre dager hver uke, og alle øktene ble overvåket. Deltakerne i den siste gruppa – kontrollgruppa – fikk vanlige treningsråd med beskjed om å trene på egen hånd.

Hjertemålinger

Hovedmålet med SMARTEX-HF var å se om trening påvirket skadelig hjerteremodelering som oppstår ved hjertesvikt. Et stort, stivt og lite elastisk hjerte slår svakere, og ved hjelp av ultralyd målte vi diameteren til venstre hjertekammer når det var fylt opp med blod mellom to hjerteslag. Vi målte også ejeksjonsfraksjonen, som viser hvor stor andel av blodet i hjertet som pumpes ut for hvert slag.

I tillegg undersøkte vi nivåene av hjertesviktmarkøren NT-proBNP i blodet til pasientene. Vi målte også kondisjonen deres med en test av maksimalt oksygenopptak på tredemølle eller ergometersykkel. Ved hjelp av spørreskjema fikk vi informasjon om aktivitetsvanene til deltakerne, i tillegg til helserelatert livskvalitet og symptomer på angst og depresjon. Vi har også målt kroppskomposisjon og flere andre variabler.

Ett års oppfølging

Etter de tre første månedene ble alle pasientene oppfordret til å fortsette å trene videre på samme måte de neste ni månedene. Etter totalt ett år ble de kalt inn til en ny kontroll, hvor vi målte alle de samme tingene som vi hadde målt både ved oppstart og etter 12 uker med trening.

Les forskningsartikkelen om hvordan vi gjennomførte SMARTEX-HF:
Controlled study of myocardial recovery after interval training in heart failure: SMARTEX-HF – rationale and design

4x4-intervaller tre dager i uka i 12 uker reduserte skadelige endringer i hjertets struktur hos pasienter med kronisk hjertesvikt marginalt sammenlignet med å ikke delta på overvåket trening. Intervalltreningen var ikke mer effektiv enn trening med moderat intensitet. Både moderat og intensiv trening forbedret kondisjonen, men også denne forbedringen var nokså liten og sannsynligvis uten praktisk betydning. Etter ett år var det ikke lenger noen forskjell mellom gruppene verken når det gjaldt hjertets struktur, funksjon, kondisjonsnivå eller markører på hjertesvikt i blodet.

SMARTEX-HF-studien ble ledet fra CERG og inkluderte mer enn 200 pasienter fra ni forskningssentre over hele Europa. Vi vet ikke hvorfor treningseffekten i studien var så liten, men en forklaring kan være at svært mange i intervallgruppa trente med lavere intensitet enn de skulle. At den lille treningseffekten vi fant etter 12 uker var borte etter ett år kan tyde på at pasientene ikke fulgte treningsprotokollene like godt etter at perioden med overvåket trening var over. 

Les hele forskningsartikkelen:
High-Intensity Interval Training in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction

Tidsskrift: Circulation
På trykk 28. februar 2017 (publisert på nett 12. januar 2017)

Vi tok opp noen av utfordringene med å tolke resultatene fra SMARTEX-HF i et eget brev som ble publisert senere samme år. Hovedpoenget er at det ser ut til å ha vært utfordrende å styre treningsintensiteten. 80 % av pasientene i intervallgruppa trente med et lavere intensitetsnivå enn planlagt, mens over halvparten i den moderate treningsgruppa trente mer intensivt enn de skulle. I tillegg ble treningsbelastningen bare unntaksvis økt gjennom treningsperioden, selv om en slik gradvis økning er en nøkkelfaktor for å forbedre kondisjonen.

Les brevet:
Letter by Wisløff et al Regarding Article, “High-Intensity Interval Training in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction”

Tidsskrift: Circulation
Publisert 8. august 2017

Tilbake til toppen

Optimalt medisinerte hjertesviktpasienter fra Stavanger-området som deltok i SMARTEX-HF-studien fikk ikke friskere muskelfibre i beina, til tross for at kondisjonen ble bedre. De 22 deltakerne, som var fordelt til 12 uker intervalltrening, moderat trening eller ingen organisert trening, presterte bedre på både oksygenopptakstesten og en test av gangkapasitet etter perioden. Muskelprøver fra lårene deres avdekket imidlertid ingen sammenheng mellom disse forbedringene og endring i oppbygningen til muskelfibrene. Treningen endret heller ikke genuttrykk for enzymer som er sentrale for betennelse eller nedbryting av henholdsvis sukker og fett i muskulaturen.

Muskelsvinn er vanlig ved hjertesvikt. Eldre studier har tydet på at trening kan motvirke disse endringene, men i dag kan medikamenter gjøre en del av den samme nytten. Stavanger-forskerne sammenlignet derfor også muskelfibertykkelsen til deltakerne i SMARTEX-HF med hjertesviktpasienter som hadde blitt undersøkt tidlig på 1990-tallet – altså før vi fikk moderne hjertesviktmedisiner. Resultatene viste at SMARTEX-HF-pasientene hadde tykkere muskelfibre av 2A-typen enn pasienter fra 1990-tallet, men likevel mer svekkede muskelfibre enn personer uten hjertesvikt.

Les hele forskningsartikkelen:
Increased functional capacity after 12 weeks of exercise training does not transform into improved skeletal muscle metabolism or ultrastructure in heart failure patients on modern optimal medical therapy

Tidsskrift: European Journal of Preventive Cardiology
Publisert 27. april 2020

Tilbake til toppen

Flere mekanismer som regulerer nedbryting av proteiner er forstyrret hos pasienter med hjertesvikt. Dette bidrar trolig til muskelsvinnet som er vanlig hos disse pasientene. Studien sammenligner to grupper pasienter med hjertesvikt, hvor den ene har redusert pumpefunksjon, mens den andre har intakt pumpefunksjon, men store og stive hjerter som fylles dårlig med blod mellom slagene.

Forskningen benytter data fra 40 tyske pasienter som deltok i de store internasjonale SMARTEX-HF- og OptimEx-studiene, som begge ble ledet av CERG. Blodprøver og muskelbiopsier fra pasientene har også blitt sammenlignet med 12 friske, men utrente personer. Muskulaturen til begge gruppene sviktpasienter hadde økt aktivitet av stoffer som bryter ned proteiner og ødelegger muskelmasse. Det viste seg at aktiviteten var aller størst hos den halvparten av pasientene som hadde dårligst kondisjon. Spesielt deltakerne med sviktende hjertepumpefunksjon hadde dårligere kondisjon enn forventet for alderen, noe som muligens kan knyttes til at funksjonen til de energiproduserende mitokondriene var mest svekket i denne gruppa.

Les hele forskningsartikkelen:
Ubiquitin-proteasome-system and enzymes of energy metabolism in skeletal muscle of patients with HFpEF and HFrEF

Tidsskrift: ESC Heart Failure
På trykk i august 2021 (publisert på nett 5. mai 2021)

Tilbake til toppen

Reduksjon i melkesyrekonsentrasjon under submaksimal trening gir et presist mål på framgang i funksjonell arbeidskapasitet for pasienter med hjertesvikt. Blant SMARTEX-HF-deltakerne i Stavanger hang lavere laktatmålinger etter treningsperioden tett sammen med endringer i gangkapasiteten på en seksminutterstest, mens vi ikke fant en slik sammenheng mellom endring i maksimalt oksygenopptak og gangtest-resultatene. I tillegg fant vi ut at intensiv intervalltrening forbedret laktat- og gangtest-målingene mer enn moderat trening, mens det ikke var mer effektivt for å øke VO2max.

De 23 deltakerne gjennomførte alle de tre testene både før og etter den tre måneder lange treningsperioden. Etter perioden hadde alle de tre målene på fysisk kapasitet forbedret seg, uavhengig av om deltakerne trente selv eller møtte opp for å trene med moderat eller høy intensitet på sykehuset. Den første laktattesten ble gjennomført med en belastning på ca. 80 % av makspuls, og konsentrasjonen ble målt hvert fjerde minutt gjennom treningsøkta. Testen tre måneder senere ble gjennomført med nøyaktig samme hastighet og stigningprosent på tredemølla som den første testen. Testen er både billigere og enklere å gjennomføre enn en VO2max-test, og ser ut til å være et ypperlig alternativ for å måle treningseffekt hos pasienter med hjertesvikt.

Les hele forskningsartikkelen:
Blood Lactate AUC Is a Sensitive Test for Evaluating the Effect of Exercise Training on Functional Work Capacity in Patients with Chronic Heart Failure

Tidsskrift: Rehabilitation Research and Practice
Publisert 30. september 2021

Tilbake til toppen

Trening har samme effekt for pasienter med hjertesvikt, uavhengig av om sykdommen har oppstått på grunn av oksygenmangel til hjertet (iskemi) eller andre årsaker. I SMARTEX-HF-studien hadde verken tre eller 12 måneder med treningsoppfølging forskjellig effekt på verken hjertets struktur eller pumpefunksjon, og heller ikke kondisen endret seg ulikt i de to pasientgruppene.

I SMARTEX-HF ble over 200 pasienter fra ni forskningssentre i Europa tilfeldig trukket til tre grupper. Deltakerne ble enten fulgt opp med overvåket høy- eller moderatintensitetstrening i 12 uker, eller fikk råd om å trene på egen hånd. De neste ni månedene trente alle deltakerne for seg selv.

I denne substudien sammenlignet vi deltakere fra alle de tre gruppene ut fra om de hadde hjertesvikt av iskemisk eller ikke-iskemisk årsak. Hjerteinfarkt er den vanligste årsaken til iskemisk hjertesvikt, mens langvarig høyt blodtrykk og hjerteklaffsykdom er blant de vanligste årsakene til ikke-iskemisk hjertesvikt, hvor den sviktende pumpefunksjonen til hjertet altså ikke skyldes oksygenmangel.

Les hele forskningsartikkelen:
Moderate continuous or high intensity interval exercise in heart failure with reduced ejection fraction: Differences between ischemic and non-ischemic etiology

Tidsskrift: American Heart Journal Plus: Cardiology Research and Practice
På trykk i oktober 2022 (publisert på nett 5. septemver 2022)

Tilbake til toppen