Sundhedsfaglige er generelt optaget af at hjælpe deres patienter/medmennesker. Derfor opstår der etiske dilemmaer, når der kan rejses tvivl om, hvorvidt patienten er ved at blive objekt i andres ageren og dermed bliver anvendt som et middel. Eksempler på dette sås i flere af besvarelserne.

I en vignet, hvor et forældrepar får hjælp til kunstig befrugtning, der har til formål dels at få et barn mere, dels at kunne føde en knoglemarvsdoner til deres førstefødte, er sygeplejegruppen splittet. 58% af sygeplejerskerne er uenige i handlingen, men 42% er enige. Den fordeling kan skyldes netop brugen af barn nummer to som reservedel og med den samtidige forståelse for, at barnet ikke kun bliver middel for den førstefødte, men også bliver en del af den samlede familie. Det komplicerer mål-middel-dimensionen og gør en markering af det uacceptable mere grumset, især hvis hensynet til det førstefødte barn også kommer i betragtning. Princippet om ”at gøre godt” må godt ”koste lidt” eller forvolde lidt skade for den næst-fødte, da det er et spørgsmål om liv og død. I det perspektiv ser det ud til, at nytteetiske betragtninger er i orden for en stor gruppe af sygeplejersker.

Til sammenligning ses en vignet, hvor et forældrepar ønsker fostervandsprøve udført for at sikre sig, at deres kommende barn bliver døvstumt, da de begge selv er det. Her markeres en langt højere grad af uenighed (78%). Her er det tydeligt, at barnet anvendes som middel for forældrenes ønske, og at omsorgen for det ufødte barn ikke kan fortrænges. Det kan spille ind, at døvstumhed forstås som et alvorligt handicap og derfor kan ses som en bevidst påført skade.

Spørgsmålet om patienter, anvendt som middel for andres ønske eller mål, er særligt gældende i forhold til forskning. Her finder vi en vignet, hvor en ældre dement dame ikke forstår den mundtlige information om deltagelse i et forskningsprojekt, men siger, at hun har forstået den skriftlige information og ønsker at deltage. Forskeren fremtræder sympatisk, og kvinden kan muligvis selv få gavn af projektdeltagelsen. At 66% samlet finder det i orden, at hun deltager, kan skyldes, at kvindens manglende forståelse synes udlignet af, at forskeren har gode hensigter og udviser medmenneskelighed og konkret interesse for kvinden. Dertil kan det være af betydning for bedømmelsen, at projektet omhandler anvendelsen af et medikament, der måske kan betyde bedring af kvindens sygdom. Kvinden er således ikke kun et middel for forskning, men bliver også behandlet som individ. 

Igen kan vi konstatere, at måden, hvorpå patienten ses og inddrages på, er væsentlig for sygeplejerskernes afgørelse, og det er på mange måder en vigtigere parameter end det regulære mål-middel-perspektiv, som vignetten beskriver. Dette ser vi yderligere i en vignet, hvor en kirurg afskærer en patient fra deltagelse i et forskningsprojekt, da patienten virker nervøs ved den indledende omtale. Afskæringen foretages med den umiddelbare hensigt at beskytte patienten i situationen, men patienten inddrages ikke i selve beslutningen og fratages samtidig muligheden for at tilvælge en behandling, der muligvis kunne komme denne til gavn. Afskæring uden videre, når der ikke er nogen fare for patienten, finder 53% i en eller anden grad forkert. Den paternalistiske adfærd, der her påvises, bunder i en omsorg for patienten, men den afgørende forskel er, at patienten her opleves som i stand til at træffe en egen beslutning, om end med hjælp. Kort sagt er sygeplejerskernes vurdering her, at forholdet bør være mere ligeværdigt, end lægens ageren tillader, og at værdier som respekt og værdig behandling savnes. Netop denne meningsforskydning af omsorg, patientkontakt, respekt m.v. er afgørende for vurderingen af mål-middel-perspektivet og med stor sandsynlighed begrundelsen for, at så mange finder skærmelsen forkert.

Nærværende gennemgang af sygeplejerskernes besvarelser af studiet om etiske holdninger til daglig klinisk praksis giver en fortolkning af deres opfattelser vedrørende patienternes selvbestemmelse. Fortolkningen giver god grund til at samles i flere perspektiver, som vi ikke mener, der tidligere har været peget på med samme tydelighed.

Der er fundet belæg for, at sygeplejersker finder, at patienternes selvbestemmelse kan overtrumfes af argumenter for den bedste faglige behandling, når midlet, der anvendes, er overtalelse, og så længe de derpå udførte handlinger foregår med åbenhed og ærlighed. Helt modsat er deres opfattelse af berettigelsen, hvis løgn på nogen måde indgår. Dette peger på, at netop den nære, måske tillidsfulde, relation til den konkrete patient er afgørende for vurderingen.

Der er også fundet belæg for, at når konsekvensen af en patients selvbestemmelse bliver, at den bedste sygeplejefaglige behandling ikke bliver mulig, så bryder sygeplejegruppen sig bestemt ikke om det. Det resultat må rejse umiddelbare spørgsmål om, hvad denne afstandtagen kommer til at betyde i situationen. Kan patienten mærke det og komme til at føle sig afvist eller ikke forstået? Kan det betyde, at sygeplejersken vælger at yde en endnu mindre optimal behandling end den faktisk mulige, fordi hun er frataget muligheden for at give den behandling, som hun selv vurderede fagligt bedst? Dette kan vi læse i en kontekst af, at den ovennævnte nære og tillidsfulde relation bør gå begge veje. Dvs. at sygeplejersken ikke alene er hengiven over for patienten, men patienten bør også være hengiven over for sygeplejersken, for at relationen skal anses for meningsgivende.

Der er fundet belæg for, at sygeplejerskernes accept af selvbestemmelsesretten til at fravælge behandling hænger sammen med deres opfattelse af meningen i valgets konsekvens. Hvis patienten er gammel og livstræt, og restlevetiden måske i forvejen vurderes som kort, så er der accept. Hvis fravalget gælder en behandling, der kunne resultere i en potentielt bedre helbredstilstand, så er deres accept mindre, og deres accept er ringe, hvis der er mulighed for direkte skadelige konsekvenser af patientens fravalg. Denne af sygeplejerskerne opfattede mening om situationen synes imidlertid hverken konstant eller entydig. Af nogle eksempler kan det ses, at opfattelsen af det meningsgivende har relation til, hvilken person sygeplejersken tager parti for/identificerer sig med. Nogle gange er det den pårørende fremfor patienten. Andre gange er meningerne tydeligvis delte uden en henførbar sammenhæng. Her kunne der være tale om, at sygeplejerskens livsoplevelser/erfaringer fra helt andre situationer influerer på deres bedømmelse. Sagt med andre ord, at det er sygeplejerskens egen opfattelse af meningsfuldheden, der styrer hendes bedømmelse. Er sygeplejersker mon bevidste om, at det nogle gange forholder sig således? En måde at forstå og se dette på, er, at sygeplejerskerne er meget konkrete og nærværende i deres vurderinger. Den mening, der styrer bedømmelsen, henter sin forståelse i den konkrete situation, i en erfaring af nærvær og tilstedeværelse. Hvis denne situation ikke er konkret genkendelig, eller hvis en generel erfaring mangler, så er det sværere at aflæse et entydigt billede, og den enkeltes erfaring og konkretisering bliver mere afgørende for meningsdannelsen.  

Der er endda risiko for, at deres opfattelse af meningen i konsekvensen af en handling kan få sygeplejersker til at ville tilsidesætte de fagligt forpligtede/lovmæssigt set fordrede handlinger. Det ses tydeligt, hvis der er risiko for, at medmennesket kan komme i en tilstand, der kan opfattes som meningsløs, eller der er risiko for pådragelse af yderligere skade/lidelse. Denne tendens til at ville have tilsidesat faglige eller lovformelige forhold ser ud til at afhænge af faktorer, hvor sygeplejerskens egen rolle i situationen har betydning. Er hun direkte deltagende/ansvarlig i handlingerne, eller er hun ikke? Med andre ord, der synes at være en klar forskel i opfattelsen, hvis der bedømmes ud fra en position som aktør eller som observatør. Dette kan forstås inden for rammerne af et omsorgsbegreb. Sygeplejerskens omsorg er afgørende for meningsdannelsen, og igen afhænger det af den relationelle kontekst, der netop giver sygeplejersken rollen som aktør eller observatør. 

Gennemgangen af sygeplejerskernes besvarelser peger på, at der er nogle centrale faktorer for sygeplejerskers bedømmelse af situationer, der indeholder etiske mål og middel-aspekter. Det ser ud til, at det er de samme faktorer, uanset om situationen er klinisk eller relateret til forskning. En tydelig faktor er, at patienten kun må være anvendt som middel for noget, hvis der også er et mål at opnå i forhold til patienten selv. Det er centralt, at der iagttages værdighed og omsorgsfuld respekt for medmennesket, når middel-perspektivet er i anvendelse. Dvs. der er andre værdier, atter genkendelige i det relationære og kontekstuelle og med fokus på det eller den svage i situationen, der påvirker bedømmelsen af mål-midler-dimensionen.

Denne pointe bliver endnu tydeligere i forhold til aspekter om ressourcefordeling. Her viser gennemgangen af sygeplejerskernes besvarelser, at der er generel accept af, at ressourcer må fordeles. Denne accept afhænger dog tydeligt af, at prioriteringer foregår på patientgruppeniveau, dvs. i en form for abstraktion og universalisme. Der er ikke accept af situationer, hvorunder der i behandlingen af en konkret patient foretages beslutning om at begrænse mulighederne med henvisning til en begrundelse om anvendelse af ressourcer.