Etisk kompetanseheving i norske kommuner – hva er gjort, og hva har vært levedyktig over tid?

1. Utvikle modeller for å etablere arenaer der etiske dilemmaer kan behandles og råd kan gis i konkrete saker.
2. Utvikle opplæringsprogram med sikte på at alle ansatte får tilbud om grunnleggende opplæring i praksisrelatert etikk.
3. Stimulere kommunene til å etablere arenaer for systematisk refleksjon.

Opplæringstilbud fra KS: KS-prosjektet startet høsten 2007 med en idékonferanse med åtte «ressurskommuner», det vil si kommuner som allerede var i gang med etikkarbeid. Våren 2008 ble disse invitert til en konferanse om etiske utfordringer, et seminar i prosessveiledning for å lede etisk refleksjon og en nettverkssamling. Samtidig ble den første puljen av nye kommuner (i alt 27 kommuner) rekruttert til prosjektet med tilbud om følgende opplæringsressurser:

• Oppstartkonferanse: et todagers seminar, der målet var faglig påfyll, motivasjon og inspirasjon til å iverksette tiltak i egen kommune.
• Etikkhåndboka (Eide & Aadland 2008): en bok om etikkarbeid i kommunenes helse- og omsorgstjenester med vekt på etikk som systematisk refleksjon. Ulike metoder og tiltak for etisk refleksjon blir presentert i boken, for eksempel:
• Basismodeller: «Etisk refleksjonsmodell» – strukturerte diskursetiske modeller som benyttes i drøfting av konkrete etiske utfordringer.
• Lavterskeltiltak: «Trekk et kort» – en samling refleksjonskort med utsagn, beskrivelse av holdninger eller vanskelige situasjoner en kan reflektere rundt.
• Nordpå-kurset: et tredagerskurs i metoder og verktøy for etisk refleksjon. Deltakerne fikk blant annet opplæring i sekvensiell samtale («fishbowl»-metoden)¹ – en styrt samtale der det den ene sier, gir grunnlag for neste persons uttrykte tanke.

Målgruppen for disse opplæringstiltakene var personer som var tiltenkt en sentral rolle i etikkarbeidet lokalt. Prosjektet var en stor satsing fra KS’ side; i januar 2013 ble 3,2 stillinger brukt til arrangement av konferanser, kurs og oppfølging av kommuner over hele landet (KS 2014a).

Hva sier tidligere studier om nytten av systematisk etikkarbeid?

En tidligere litteraturgjennomgang viste at det fram til 2008 var sparsomt med systematisk evaluering av etikktiltak i kommunehelsetjenesten (Bollig et al. 2009). Vi oppdaterte derfor Bollig og medarbeideres litteratursøk i PubMed og Cinahl med relevante søkeord for temaene etikk, kommunehelsetjeneste og empiriske studier. Søket var rettet mot studier av måter å håndtere etiske utfordringer på i kommunehelsetjenesten, for eksempel gjennom etikk-komiteer, refleksjonsgrupper, etikkveiledning etc. Vi vurderte sammendrag fra 317 artikler. Av disse ble 21 innhentet i fulltekst og to studier identifisert på andre måter. Syv artikler samt en rapport ble inkludert (Børslett et al. 2011; Brown et al. 1987; Glasser et al. 1988; Osborne et al. 2000; Schick & Moore 1998; Thompson & Thompson 1990; van der Dam et al. 2011; Weston et al. 2005).

Litteraturen beskriver i hovedsak etikk-komiteers arbeid i sykehjem (Brown et al. 1987; Glasser et al. 1988; Osborne et al. 2000; Thompson & Thompson 1990; Weston et al. 2005) med vekt på tre oppgaver: drøfting av konkrete caser, opplæring av personalet og utforming av retningslinjer. To studier evaluerte erfaringer med refleksjonsgrupper i kommunehelsetjenesten (Børslett et al. 2011; van der Dam et al. 2011). Disse viser at deltakerne opplevde at refleksjonsarbeidet blant annet bidro til større forståelse for andres perspektiv, mer uformell kommunikasjon om etiske spørsmål og flere og bedre løsninger. Slike funn bekreftes også i en nylig publisert studie fra Norge, der ansatte i kommunehelsetjenesten gir uttrykk for at etikkrefleksjon bidro til større oppmerksomhet om etiske utfordringer og større forståelse for både pasienter og kollegaer (Soderhamn et al. 2014).

Teoretisk referanseramme

Når en skal belyse hvordan etikksatsingen er gjennomført i ulike kommuner, kan tidligere studier og modeller for hvordan ulike kvalitetsforbedrende tiltak bør innføres i helsetjenesten, gi nyttig innsikt. For eksempel beskriver flere studier problemer med å implementere kunnskapsbasert praksis (Forsetlund et al. 2009; Gale & Schaffer 2009). Selv om ansatte har en positiv innstilling, viser studier at det ikke er tilstrekkelig (Snibsøer et al. 2012). Dette peker på behov for å undersøke hvilke strategier som er mest effektive, og de senere års syntetisering av erfaringer med implementering av ny kunnskap i helsetjenesten kan også ha overføringsverdi til andre kvalitetsforbedringstiltak, som for eksempel etikksatsingen i kommunene. Studier peker blant annet på at den organisatoriske strukturen må tilrettelegges, lokale barrierer for implementering kartlegges, ansatte tilføres kompetanse og både ledelse og ansatte involveres i prosessen (Foxcroft & Cole 2003; Sandvik et al. 2011).

Det foreligger nå et bredt spekter av litteratur med teorier om spredning av kvalitetsforbedring og innovasjon i helsetjenesten. På tross av noe forskjellig vinkling synes de fleste å fremheve behovet for å trekke inn flere teoretiske perspektiv på tvers av disipliner, ikke minst fordi implementering ofte berører både individ, gruppe, organisasjon og sosialt system (Eccles et al. 2005). Kitson (2009) hevder at det nå er en begynnende erkjennelse av at kunnskapsoverføring er nødvendig, men ikke tilstrekkelig, og at det er viktig å se på organisasjonen som et system av gjensidige relasjoner der teorier om hva som skaper lærende organisasjoner, er sentralt (Schön 1987; Senge 1990). Helsetjenesten kan best sees som en kompleks, organisk enhet, der refleksjon og erfaringslæring både på individuelt og kollektivt nivå er viktig for å skape en kultur for kvalitetsforbedring. I tråd med dette kan etikkprosjektet sees som et kvalitetsforbedringsprosjekt, der organisatorisk læring er en forutsetning for å lykkes. Den lokale konteksten spiller en vesentlig rolle, der organisasjonskultur, ledelse, metoder for endringsarbeid og evaluering står sentralt i gjennomføringen av tiltak (McCormack et al. 2002). For å lykkes må miljøet være positivt til å ta i bruk nye tiltak, aktører på ulike nivåer må involveres i implementeringsprosessen, og ledelsen må legge til rette for læring. Dette er erfaringer som trolig også er av relevans i prosjekter der en sikter mot å bedre ansattes etiske kompetanse.

Design, materiale og metode

For å samle erfaringer fra dem som hadde arbeidet lengst med etisk kompetanseheving i kommunene, besluttet vi i samråd med KS å konsentrere oss om ressurskommunene (åtte kommuner) og kommunene fra pulje 1 (27 kommuner). Med bakgrunn i prosjektets problemstilling ønsket vi kontakt med informanter som kunne tenkes å ha oversikt over hvilke tiltak som var iverksatt i kommunen, hvordan tiltakene var organisert, samt mest mulig informasjon om hvordan etikkarbeidet ble drevet rundt om på lokale arbeidsplasser. KS anbefalte oss å intervjue såkalte kontaktpersoner for etikksatsingen i disse kommunene, da disse var antatt å ha mest erfaring fra eller kjennskap til prosjektet som helhet.

Én av kommunene var representert både blant ressurskommunene og i pulje 1 med to ulike etikkprosjekt, det vil si at det var til sammen 35 mulige kontaktpersoner/informanter fordelt på 34 kommuner. Kommunene hadde god geografisk spredning fra nord til sør.

Informasjon om studien ble sendt kontaktpersonene på e-post med forespørsel om telefonintervju, og med spørsmål om alternative kontaktpersoner dersom vedkommende selv ikke lenger var kontaktperson for prosjektet. Fire personer hadde sluttet eller gått over i en annen funksjon. Her var det oppnevnt nye kontaktpersoner som ikke hadde fulgt etikksatsingen fra starten.

De fleste kontaktpersonene hadde en lederrolle innen pleie- og omsorgssektoren, for eksempel som enhetsleder, faglig leder eller prosjektleder.

Trettitre informanter svarte på henvendelsen ved å oppgi tidspunkt for et telefonintervju. For to kommuner valgte vi å basere oss på skriftlig evaluering og andre kilder. Fra en av disse to kommunene hadde vi detaljkunnskap fra etikkarbeidet fordi en av forskerne hadde vært involvert i kommunens etikkprosjekt. Den andre kommunen var på samme tid involvert i en annen evaluering av etikkarbeidet, og for ikke å belaste dem med ytterligere et prosjekt valgte vi her å basere oss på skriftlig dokumentasjon om prosjektet. Dette betyr at data fra samtlige prosjekt i ressurskommunene og pulje 1 ble inkludert.

Datainnsamling

Semistrukturerte intervju (Kvale et al. 2009) ble gjennomført på telefon og nedskrevet direkte. Telefonintervju ble valgt i stedet for spørreskjema fordi det i større grad gir mulighet for oppfølgingsspørsmål avhengig av hva respondentene svarer. Intervjuguiden omfattet hovedsakelig åpne spørsmål, knyttet til følgende temaer: Hvilke tiltak var iverksatt? Hvilke tjenestesteder og ansatte omfattet tiltakene? Var tiltakene fortsatt virksomme? Hvordan var refleksjonsarbeidet organisert, og hvilke metoder ble brukt i arbeidet? Utover dette stilte vi spørsmål om etikkprosjektets forankring og ressursinnsats, inklusiv kompetansehevende tiltak, eventuelle hindringer i gjennomføringen av prosjektet samt om det var gjennomført noen form for evaluering. Intervjuene varte fra 30 til 60 minutter.

Dataanalyse

Samtalene ble nedskrevet under og rett i etterkant av intervjuene, og det er denne teksten som danner grunnlag for analysen. Analysearbeidet foregikk i flere faser. Alle forfatterne leste utskriftene både underveis i prosessen og avslutningsvis. Dette ga oss en felles forståelse av både helheten i materialet og sentrale temaer og en innledende strukturering av dataene med utgangspunkt i de spørsmålene vi stilte. Fokus for analysen var hva materialet fortalte oss om etikkarbeidet – hvordan etikkarbeidet var iverksatt, type etikkarbeid og om spesielle forhold synes å ha influert på etablering og vedlikehold av etikkarbeid i positiv eller negativ retning.

To av forskerne utførte den videre analysen, en deskriptiv innholdsanalyse (Patton 2002), der svarene ble kategorisert og kondensert (Braun & Clarke 2006). I analyseprosessen beveget vi oss fram og tilbake mellom grunnlagsmaterialet og de temaene vi samlet oss om, for å sjekke at det var samsvar. Analysen ble diskutert med alle medforfatterne. Vi har valgt ut illustrerende sitater som representerer typiske erfaringer og synspunkter. Der materialet ga grunnlag for det, har vi gjort en enkel opptelling, for eksempel av andel respondenter som svarte at kommunen fortsatt var i gang med etikkarbeid.

Forskningsetikk

Av de 27 Pulje 1-kommunene praktiserte 14 etikkrefleksjon i egne grupper, mens fem hadde lagt etikkrefleksjonen til eksisterende møter, for eksempel personal- eller avdelingsmøter. Av andre tiltak kan nevnes det kontaktpersonene betegnet som «etisk kafé», arrangert et par–tre ganger i halvåret, der etiske utfordringer ble drøftet. Etisk kafé er en møteplass for brukere, pårørende, ansatte og politikere, der en på en uformell måte kan samtale om et aktuelt etisk tema knyttet til tjenesten (Eide & Aadland 2011).
s.

Hvordan har etikkprosjektet vært organisert?

Med organisering menes i denne sammenheng hvilke tjenestesteder som har vært omfattet av etikksatsingen, og hvor mye tid enhetene har brukt på etikkarbeidet.

Hvilke tjenestesteder har deltatt i prosjektet?

I de fleste kommunene var tilbudene etablert i både sykehjem og hjemmetjenester, flest i sykehjem. I underkant av halvparten av kommunene hadde også inkludert boliger for psykisk utviklingshemmede og noen også helsetjenester for psykiatri og rus samt helsesentre. Det var stor variasjon mellom kommunene i hvor mange avdelinger som hadde deltatt innen hver enhet, og det hadde også variert noe over tid.

I hovedsak ble refleksjonsgruppene drevet på avdelingsnivå, men noen få steder, både i sykehjem og hjemmetjenesten, foregikk etikkrefleksjon på tvers av avdelinger.

Med få unntak hadde de fleste kommunene etablert det de betegnet som «åpne» grupper, det vil si at alle som var på jobb den dagen, kunne delta. Gruppene var i hovedsak tverrfaglige, med vekt på ansatte som sto i pasientrettet arbeid. Leger deltok med få unntak bare i kliniske etikk-komiteer. Deltakelse i refleksjonsgruppene var ikke obligatorisk, med mindre etikkrefleksjon var lagt inn som 10–15 minutters bolk i et obligatorisk avdelingsmøte.

Mange informanter hadde ikke detaljkunnskap om oppslutningen, for eksempel hvor stor andel av de ansatte som deltok.

Tidsbruk

Jobber kommunene fortsatt med etikk?

To av kommunene der virksomheten lå nede, hadde imidlertid planer om å starte opp igjen.

Et par kommuner hadde endret møteplass, det vil si flyttet etikk-refleksjonen fra egne refleksjonsgrupper til et punkt på personalmøtet. Det betød samtidig mindre tid til å drøfte etiske utfordringer i arbeidet.

Samtlige ressurskommuner jobbet fortsatt systematisk med etikk i flere typer enheter, selv om omfang og intensitet hadde variert noe over tid.

Vel halvparten hadde forsøkt «fishbowl»-metoden, en sentral metode i Nordpå-kurset. Imidlertid svarte bare tre at denne modellen fortsatt brukes. Flere ga uttrykk for at de opplevde at metoden førte til en kunstig samtale, og at den ikke svarte til forventningene. Noen opplevde at vektleggingen av denne metoden hadde forstyrret læring av andre, kanskje mer hensiktsmessige metoder:

«Etisk refleksjonsmodell», slik den blant annet beskrives i Etikkhåndboka (Eide & Aadland 2011), anvendes i mindre grad, og først og fremst av ressurskommunene.

«Fri refleksjon», det vil si samtaler om etiske utfordringer uten noen bestemt metode for å systematisere og strukturere refleksjonen, synes å være ganske vanlig. I underkant av halvparten svarte at dette nå var mest vanlig, og samtalene kunne dreie seg om caser, om tema eller verdiord. Fravær av systematikk i etikkrefleksjonen synes også å ha preget de kommunene som ikke har klart å videreføre etikksatsingen.

Mange informanter ga uttrykk for usikkerhet og manglende kompetanse i metoder for å stimulere og strukturere etikkrefleksjonen ute på tjenestestedene. Flere sa eksplisitt at opplæring og øvelse i metoder var et savn blant dem som drev etikkarbeidet.

Hva blir drøftet i etikkrefleksjonen?

Vel halvparten fortalte at det oftest var situasjoner fra ansattes egen praksis i sykehjem eller hjemmetjeneste som var utgangspunkt for drøftingene. Noen (ca. en firedel) tok utelukkende utgangspunkt i verdier, sentrale begreper eller mer generelle temaer, mens andre fortalte at det varierte, det vil si at noen ganger var generelle temaer utgangspunkt for refleksjonen, andre ganger var det konkrete caser. Informantene hadde liten kunnskap om det konkrete innholdet i de situasjonene som ble drøftet.

Kort oppsummert viste resultatene at vel halvparten av de kommunene som fortsatt gjennomførte etikkrefleksjon, gjorde det med utgangspunkt i egen praksis, men først og fremst som «fri refleksjon», uten hjelp av metoder som systematiserer refleksjonen.

Forankring

Med forankring mener vi i denne sammenheng om etikksatsingen lokalt har fått støtte på politisk og administrativt nivå, og om ledelsen på virksomhets- og mellomledernivå støtter og legger til rette for systematisk etikkrefleksjon.

Litt under halvparten av informantene svarte at prosjektet har vært forankret hos øverste ledelse i kommunen. Men den praktiske betydningen av dette varierte:

Dette sitatet indikerer behov for en mer helhetlig forankring i flere ledd i organisasjonen, med ønske om kontakt mellom ledelsesnivåene også etter oppstart av prosjektet.

Ledelsesforankring handler om forankring både på virksomhetsnivå og på mellomledernivået ute i virksomhetene, det vil si hos avdelingsledere på sykehjem og hjemmetjeneste. Vel halvparten av de spurte sa at etikksatsingen var forankret hos virksomhetsledelsen for de aktuelle tjenestene. Samtidig viste intervjuene en svakere forankring på avdelingsnivå. Dette illustreres ved følgende sitat fra en kommune som satset, men etter et halvår dabbet det hele av:

Slike erfaringer var ganske vanlige både blant dem som ikke hadde klart å videreføre etikkprosjektet og dem som aldri kom ordentlig i gang med etikksatsingen.

Alt i alt ser vi at ressurskommunene har forankret sine etikkprosjekt noe bedre enn de øvrige kommunene, både på politisk, virksomhets- og avdelingsledernivå. Noen få har også sørget for forankring hos de ansatte, enten ved behovsundersøkelser, gjennom at tillitsvalgte er representert i prosjektledelsen, eller på annen måte.

Med unntak av i to kommuner var det ikke gjennomført skriftlige evalueringer. En kommune hadde gjennomført en muntlig evaluering, og noen hadde laget årsrapporter der tiltakene var beskrevet, men ikke evaluert.

Kort oppsummert viser resultatene:

• Satsingen på etikk har i de fleste kommuner hatt ganske stor utbredelse. Det vil si at møteplasser for etikkrefleksjon ble etablert ved flere tjenestesteder i flertallet av kommunene.
• De fleste benyttet seg av KS’ tilbud om etikkopplæring, hvorav noen tilbud synes å ha fungert etter intensjonen, mens det kan stilles spørsmål ved nytten av andre tilbud.
• Resultatene viser behov for ytterligere kompetanse i etikk og metode blant dem som leder etikkarbeidet, og det synes vanskelig å få til mer systematisk etikkrefleksjon.
• Det var stor variasjon i hvordan etikkarbeidet er forankret i kommunen,
• Noen kommuner kom ikke i gang med etikkarbeidet, og noen hadde ikke videreført satsingen.

Skal målsettingen om etisk kompetanseheving nås, ansees det som viktig at etikkarbeidet er systematisk og varig (KS 2014b). Vi vil i det videre derfor drøfte to forhold som synes å ha betydning for dette: kompetanse til å lede etikkrefleksjon, herunder valg av metoder for refleksjon, og forankring av prosjektet i kommunen.

Kompetanse og metoder for refleksjon