Fastlegers reservasjonsadgang – hyklersk eller velbegrunnet?

Abortloven av 1978 innførte rett til reservasjon mot å utføre og assistere ved provosert abort, men omtaler ikke aborthenvisning. Siden loven ble innført, har noen allmennleger unnlatt å henvise til abort. Det er uvisst hvor mange det gjelder – Helsedirektoratets kartlegging fant 16 tilfeller, men denne undersøkelsen var ufullstendig (Helsedirektoratet 2012). Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) uttalte i et rundskriv (2011) at slik reservasjon ikke var lovhjemlet og ikke skulle finne sted. Etter regjeringsskiftet høsten 2013 sendte HOD til høring et lovforslag (2014a) som ville åpne for reservasjon mot henvisning til abort under visse betingelser. En fastlege som reserverer seg, skulle være ansvarlig for at pasienten blir mottatt og henvist av en kollega.

Før høringsfristen var over, slo regjeringen retrett. Forslaget ble trukket tilbake, og i stedet ble det foreslått en løsning der kravet om at fastlegene skal henvise, bortfaller (Helse- og omsorgsdepartementet 2014b). Pasienter skal kunne velge mellom å ta kontakt direkte med sykehuset eller å gå via fastlege. Det blir ikke anledning til reservasjon for fastleger i andre situasjoner, slik som forskrivning av prevensjon eller henvisning til assistert befruktning. Responsen på forslaget har i hovedsak vært at det er et godt kompromiss. Vi finner like fullt at viktige detaljer i forslaget er problematiske, noe vi gjør rede for nedenfor.

Debatten om reservasjonsadgang

Dette gjør det nødvendig å se på hva som helt konkret finner sted ved aborthenvisning etter dagens praksis. Ifølge Norsk Elektronisk Legehåndbok (2013) skal legen samle informasjon om den gravide ved anamneseopptak, gjøre gynekologisk samt generell klinisk undersøkelse, ta graviditetstest og klamydiaprøve, informere om abortprosedyren, tilby og formidle informasjon om rådgivningstjenester og offentlige støtteordninger for gravide og mødre, diskutere beslutningen med pasienten hvis hun ønsker dette, og signere på skjemaet for begjæring av svangerskapsavbrudd. Endelig skal fastlegen utforme og signere et skriftlig henvisningbrev i fritekst, der det går frem at pasienten ønsker provosert abort. Selv om enkeltelementer utelates i konkrete situasjoner, fremgår det klart av dette at det blir feil å si at pasienten «henviser seg selv». Fastlegens involvering er betydelig, og den som utfører disse forberedende handlingene, medvirker i årsakskjeden som fører frem til fosterets død. Trond Markestad (2013) skriver: «Etisk sett er det rimelig å mene at henvisende lege er like delaktig i abortprosessen som kollegaen på sykehuset fordi det er der kvinnen tar det endelige valget etter en konsultasjon som omfatter mye mer enn å skrive abortbegjæringen.»

Swensen og andre avviser eller nedtoner den moralske betydningen av denne medvirkningen. Men her kommer et viktig tolkningsprinsipp til anvendelse: Det avgjørende er ikke hva en utenforståendes vurdering av det moralske alvoret tilsier, men hva helsearbeiderens egen samvittighet tilsier. Denne samvittigheten må tillegges vekt hvis den er velformet og det står endyp overbevisning på spill. Dermed blir spørsmålet om reservasjonsønsket kan underbygges av enplausibel handlingsanalyse som kan begrunne at aborthenvisning er galt. Hvorvidt det finnesandre handlingsanalyser som tilsier at henvisning ikke er etisk problematisk, er mindre relevant. For det er førstnevnte handlingsanalyse reservasjonslegens overbevisning bygger på. Hvis vedkommende blir tvunget til å handle mot denne overbevisningen, skades den moralske integriteten, uavhengig av hva andre måtte mene om dilemmaet.

Det er verdt å dvele litt ved dette poenget: Komplekse etiske spørsmål har gjerne ikke entydige og beviselige fasitsvar. Den etiske tvilen dette innebærer, kommer her reservasjonslegen til gode som et «etisk spillerom». Er abort galt, og er fastlegens aborthenvisning en etisk betydningsfull medvirkning? Også den som vil dømme motsatt av reservasjonslegen i disse to spørsmålene, må medgi at noe av betydning står på spill for vedkommende: Det er problematisk å presse reservasjonslegen til å handle mot sin overbevisning så lenge dennes eget syn på de avgjørende spørsmålene ikke uten videre kan tilbakevises; det vil si, så lenge reservasjonslegens oppfatning i abortspørsmålet og etiske analyse av henvisningshandlingen er plausible og uten selvmotsigelser.

Én slik plausibel handlingsanalyse som reservasjonslegen kan vise til, kan bygge på naturrettstenkningens prinsipper for etisk vurdering av bidrag til uetiske handlinger (Sulmasy 2008; Finnis et al. 2001). Her trekker man et etisk fundamentalt skille mellom intensjonal og materiell medvirkning (eng.: «formal and material cooperation»). Grunntanken er at det er et etisk relevant skille mellom de konsekvenser av ens handling man har intendert, og de man ikke har intendert, men kun forutsett som «bivirkninger». Dette skillet ligger blant annet under prinsippet om dobbelteffekten, som står sentralt i mange versjoner av ikke-konsekvensialistisk etikk. I medisinsk etikk begrunner dobbelteffekten blant annet skillet mellom behandlingsbegrensning og eutanasi: Ved behandlingsbegrensning intenderes at plagsom og nytteløs behandling skal opphøre, mens døden kommer som en ikke-intendert bivirkning. Ved eutanasi, derimot, intenderes pasientens død. Det er nettopp dette som gjør behandlingsbegrensning og eutanasi vesensforskjellige etisk sett.

En intensjon er en mental tilstand, en plan for handling, som resulterer i faktiske handlinger. Det du intenderer i en handling, er det du faktisk velger. Dermed gir du din frie viljestilslutning og «binder deg» til planen du iverksetter. Denne «planen» inkluderer det endelige formålet du søker å oppnå, samt midlene du velger for å oppnå det. Derfor tilligger det den handlende et langt sterkere ansvar for de intenderte konsekvensene av handlingene enn de ikke-intenderte bivirkningene. Ifølge tradisjonen er det derfor uetisk å medvirke til en uetisk handling med intensjon («intensjonal medvirkning»); dette innebærer å gi din viljestilslutning til en uetisk handlingsrekke. Slik intensjonal medvirkning til en uetisk handling er alltid galt.

Annerledes forholder det seg med handlingers ikke-intenderte konsekvenser. Handlinger har typisk tallrike konsekvenser, hvorav noen kan forutses med en viss sikkerhet, andre ikke. Naturrettstradisjonen anerkjenner at en handlende har ansvar også for konsekvenser som ikke er en del av intensjonen. Men dette ansvaret er av en lavere grad, og bestemmes av dobbelteffektens prinsipp om proporsjonalitet; kort sagt: ved tilstrekkelig gode grunner kan negative konsekvenser aksepteres, så lenge den handlende ikke har villet disse, men snarere intendert et betydningsfullt gode. Når ikke-intenderte konsekvenser av din handling bidrar til uetiske handlingsrekker, kaller tradisjonen det «materiell medvirkning». Dette bør også unngås, men menneskets vilkår er slik at det aldri er mulig helt å fri seg fra materiell medvirkning til uetiske handlinger (Sulmasy 2008). Ved aborthenvisning vil en med rimelighet kunne hevde at henviseren intenderer provosert abort, i det minste som middel til et mål. Det er provosert abort henvisningen leder hen mot og iverksetter. Å henvise til provosert abort er å velge abort. Som moralteologen Germain Grisez (1983) skriver: «Physicians who refer for abortion are directing that it be done. Abortion is included in the choice they make, and so, morally, it is what they do.»

Gynekologene Bjørn Backe og Rolf Kirschner skriver: «’Henvisning’ betyr at henvisende lege er enig. En henvisning innebærer at det som det henvises til, er medisinsk nødvendig. Henvisning til abort betyr at legen har stilt seg bak pasientens ønske, altså at legen er enig i at abort bør foretas.» (Backe & Kirschner 2014). Etter vårt syn er det ikke helt presist å si at å henvise innebærer at henviseren er «enig». Man kan godt se for seg en fastlege som henviser til abort, som personlig er uenig i at abort er det rette valget, men som likevel henviser for å etterkomme pasientens ønske. Derimot har Backe og Kirschner rett i at henvisning er å stille seg bak pasientens ønske i etisk relevant forstand – å henvise til abort er helt konkret å velge abort, og derfor å intendere abort, uavhengig av ens ønsker og oppfatninger for øvrig.

Et eksempel kan vise dette enda klarere: I Bernard Williams’ kjente tenkte eksempel kommer Jim til en fangevokter som står klar til å henrette 20 uskyldige indianere (Williams i Smart & Williams 1973: 98–99). Fangevokteren gir Jim et valg: Hvis han skyter og dreper én av indianerne, skal de øvrige 19 få gå fri. Hvis han avstår, dør alle 20. Hvis Jim nå velger å skyte indianeren, intenderer han i og med skuddet dennes død. Dette er et objektivt faktum ved Jims handling, selv om han altså ikke er «enig» i at indianeren skal dø.

Denne analysen gir derfor et teoretisk forsvar for hvorfor reservasjonsleger kan oppleve aborthenvisning som tilnærmet like etisk betydningsfullt som det å utføre selve aborten: Det å henvise og det å utføre innebærer begge deler intensjon om abort. Den første påstanden i «de rene henders etikk»-anklagen er dermed tilbakevist: Aborthenvisning kan gis en plausibel handlingsanalyse som innebærer at fastlegens medvirkning er etisk relevant.

Analysen vi har gitt, lar oss også peke på en svakhet i HODs foreslåtte løsning i reservasjonsspørsmålet (Helse- og omsorgsdepartementet 2014b). Her heter det at fastlegen i stedet for å henvise skal «sette opp en skriftlig sammenfatning av kliniske funn og andre relevante og nødvendige helseopplysninger og sende sammenfatningen til sykehuset eller institusjonen sammen med kvinnens begjæring». Problemet med dette er at det virker å være en fortsatt plikt til å henvise, bare under et nytt navn. Den skriftlige sammenfatningen som beskrives, er nettopp henvisningsbrevet som reservasjonslegene kvier seg for å skrive og signere. Det at dette ikke lenger kalles «henvisning», endrer ikke noe på etikken: Sammenfatningen synes å være et henvisningbrev, og det å utforme, signere og sende dette kan da tolkes som intensjonal medvirkning til abort. Det synes for oss som at reservasjonslegene av hensyn til etisk konsistens ikke kan gå med den skisserte ordningen. Hvis de viser seg å gjøre det, kan anklagen om etisk hykleri få ny kraft.

Er «kollegahenvisning» etisk forskjellig fra henvisning?

Flere har påpekt det tilsynelatende selvmotsigende i at reservasjonslegene ikke vil henvise pasienter til kollegene på sykehuset, mens de derimot ikke har noe imot å henvise til kollegaen på nabokontoret («kollegahenvisning»). Det å vise pasienten til en kollega som du så forventer vil henvise, kan tyde på at dine egne moralske kvaler er svake og overfladiske.

Reservasjonslegene er her i et dilemma: Hvis de nekter å henvise til abort, men aksepterer kollegahenvisning, fremstår deres praksis selvmotsigende. Men hvis de for å være konsistente også nekter kollegahenvisning, vil deres praksis kunne hindre abortsøkende pasienter tilgang til abort, noe som gjør praksisen uakseptabel fra samfunnets perspektiv. Reservasjonslegene har valgt dilemmaets første horn, og må derfor vise hvorfor selvmotsigelsen bare er tilsynelatende: De må gi en plausibel handlingsanalyse som forklarer hvorfor kollegahenvisning likevel er akseptabelt, selv om full henvisning ikke er det. For noen debattanter har dette vært et helt avgjørende punkt. Eksempelvis skriver Nils August Andersen (2014) at det avgjørende for ham er at «jeg oppfatter hele det [tilgrunnliggende] prinsippet som for ulogisk fra et moralfilosofisk ståsted til at staten kan støtte det». Samtidig åpner han for å revurdere denne konklusjonen: Han skulle «gjerne hørt argumentene for skillet mellom henvisning og henvisning til henvisning presentert i sin best mulige form».

Igjen må vi se på hva som faktisk finner sted på legekontorene etter dagens praksis. Hva innebærer kollegahenvisning i praksis? En kvalitativ intervjustudie der sju reservasjonsleger deltok, identifiserte tre ulike fremgangsmåter (Nordberg et al. 2014). Felles for disse var at man på forhånd hadde avtalt med én eller flere kolleger som var villige til å overta henvisningsarbeidet. For det første sørget noen reservasjonsleger for at flest mulig abortkonsultasjoner ble sluset direkte til kollegaen. Når pasienter oppga kontaktårsak overfor sekretæren, ville disse få timeavtale direkte hos kollegaen. På denne måten ble reservasjonslegen ikke involvert i direkte kontakt med pasienten. Blant disse reservasjonslegene var det også noen som hadde informert hele pasientpopulasjonen om reservasjonen. For det andre, der problemstillingen kom opp under konsultasjonen, ville reservasjonslegen med én gang avbryte konsultasjonen og be sekretæren finne en time til pasienten hos kollegaen. Som et tredje alternativ gjennomførte noen reservasjonsleger konsultasjonen med pasienten, men overlot så til en kollega å stå for papirarbeidet, inkludert selve henvisningen.

Reservasjonslegene har etter vårt syn to mulige strategier for å begrunne et etisk relevant skille mellom henvisning og kollegahenvisning. Den første strategien er å appellere til en naturrettslig handlingsanalyse.

Mens henvisning både er et bidrag til årsakskjeden til abort samt er intensjonal medvirkning til abort, er de to første fremgangsmåtene for kollegahenvisning beskrevet her, kun bidrag til årsakskjeden, ikke intensjonal medvirkning. Ved kollegahenvisning intenderer reservasjonslegen ikke at abort skal finne sted, men at en pasient med uønsket graviditet skal håndteres av en kollega, fordi det kan komme til en situasjon (aborthenvisning) som reservasjonslegen selv ikke kan håndtere. Reservasjonslegen sørger for at pasienten blir ivaretatt av en kollega, men velgerher ikke selv abort. Reservasjonslegen trekker seg ut av prosessen på tidligst mulige stadium. Men like fullt bidrar reservasjonslegens system for kollegahenvisning til at pasienten til slutt får utført abort – det er et bidrag til årsakskjeden.

I naturrettsterminologien er kollegahenvisningen dermed materielt samarbeid med en uetisk plan (abort). Det er i utgangspunktet problematisk å bidra til noe som er galt. Men det er som nevnt urimelig å hevde at alle handlinger som bidrar til noe galt, er utillatelige. Det ville kreve et liv i total isolasjon. Da ville det eksempelvis være utillatelig for en pasifist å betale skatt og derigjennom finansiere militært forsvar. Tilsvarende utillatelig ville det være for en abortmotstander å leve i et samfunn med offentlig finansierte svangerskapsavbrudd. En rimelig kritikk av kollegahenvisning kan derfor ikke utelukkende påpeke at dette utgjør materielt samarbeid, et bidrag til årsakskjeden som leder frem til abort. Ettersom en grad av materiell medvirkning til uetiske handlinger er uunngåelig for mennesker, aksepterer naturrettstradisjonen materiell medvirkning som etisk akseptabelt så lenge det kan gis gode grunner for hvorfor et slikt kompromiss er nødvendig (Sulmasy 2008).

Den tredje fremgangsmåten over, der reservasjonslegen gjennomfører hele konsultasjonen frem til selve den skriftlige henvisningen, kan trolig ikke rettferdiggjøres som skissert over. Her synes intensjonen å måtte være at kollegaen skal henvise til abort. Ut fra naturrettsanalysen er derfor denne fremgangsmåten problematisk. Det ser ut som at den ligger for tett opp til «full henvisning» til at den kan skilles etisk fra denne. I så fall rammes den av kritikken om «de rene henders etikk».

Skillet mellom grader av medvirkning, som her har blitt karakterisert med begrepsparetintensjonal og materiell medvirkning, finner gjenklang i allmennmoralen. Da striden om selvbestemt abort ble utkjempet på 1970-tallet, ble gynekologer som utfører og helsepersonell som assisterer ved aborter, innrømmet reservasjonsrett. Men det var flere grupper som ønsket reservasjonsrett. Blant annet ønsket noen renholdere reservasjonsrett mot å rengjøre operasjonsstuer etter abortinngrep (Magne Roland, personlig meddelelse). De fleste vil mene at det ikke er grunnlag for å innrømme en slik reservasjonsrett. Allmennmoralens intuisjoner tilsier at renholderens bidrag til at abort finner sted, er av et helt annet moralsk alvor enn bidraget til helsepersonellets som er direkte involvert i utførelsen. Naturrettens begrepspar er med på å forklare slike intuisjoner: Helsepersonellets medvirkning er intensjonal fordi den har abort som siktemål, mens renholderens medvirkning kun er materiell.

Den andre strategien for begrunnelse beror ikke på filosofiske distinksjoner, men peker på konkrete forskjeller mellom henvisning og kollegahenvisning og hevder at forskjellene til sammen rettferdiggjør at man anser handlingene som etisk ulike. For det første utsetter kollegahenvisning den prosessen aborthenvisning driver fremover. Det innfører et nytt ledd i årsakskjeden og bringer ikke prosessen nærmere utførelsen av abort. For det andre tar kollegahenvisning mindre tid og innebærer langt mindre – iblant ingen – interaksjon med pasienten. For det tredje er aborthenvisning mye mer synlig for pasienten og sender et sterkere signal om at prosessen er moralsk legitim. Til sist medfører ikke kollegahenvisning med nødvendighet at pasienten blir henvist til abort – det er for reservasjonslegen et åpent spørsmål.

Det avgjørende poenget er at selv om man skulle mene at kollegahenvisning også er etisk problematisk, er det nå gitt to alternative, plausible handlingsanalyser som tilsier at det er etisk relevant forskjell på aborthenvisning og kollegahenvisning. Igjen er det legens egen samvittighet som her står i sentrum; når den er velformet, gjør den krav på respekt. Det er ikke hyklersk eller selvmotsigende å hevde at ens samvittighet forteller en at aborthenvisning er «over streken» for hva man opplever at man kan være med på – mens kollegahenvisning er «under streken», et kompromiss man kan leve med, og som også innebærer et nødvendig minimum av ivaretakelse av pasienten.

Dermed synes det som at også den andre tesen i anklagen om «de rene henders etikk» kan tilbakevises: Det kan være etisk relevant forskjell på henvisning til sykehusavdeling og kollegahenvisning. Men etter vårt syn kan man neppe gå fra å hevde at kollegahenvisning ermindre problematisk til å hevde at det er helt uproblematisk. Kollegahenvisning vil nødvendigvis innebære et etisk kompromiss.
kraft.

Fordrer abortmotstand sivil ulydighet eller bytte av spesialitet?

Det kan synes påfallende at enkelte vil trekke grensen for akseptabel delaktighet slik at de kan forbli i trygge, godt betalte jobber. Man kan i utgangspunktet forstå Swensens og andres beskyldning om hykleri. Swensen hevder at abortmotstanderne, for å være etisk konsistente, burde opponere mot samfunnets abortpraksis ved å nekte enhver befatning med abort. Dette innebærer sivil ulydighet eller å bytte til en spesialitet som ikke har med abort å gjøre. Hun fremhever også at hun selv ville valgt sivil ulydighet som protestform i fall eutanasi skulle bli tillatt – og videre, slik vi tolker henne, at en tenkt «reservasjon mot eutanasi» viser hvor etisk slapt og utilstrekkelig en slik respons er i spørsmål om liv eller død – slik både abort og eutanasi er – hvis reservasjonslegene skal ta sin egen etikk på alvor (Swensen 2012).

Men både prinsipielle og mer pragmatiske argumenter kan anføres mot denne tesen. Først de prinsipielle. For det første, som vist over kan reservasjonslegenes praksis analyseres som etisk konsistent og akseptabel. Det vil være ulike, og velbegrunnede, oppfatninger av i hvilken grad kollegahenvisning er etisk problematisk som materiell medvirkning til abort. For det andre, i etikken skilles gjerne mellom handlinger som er moralsk påkrevd, og handlinger som er spesielt moralsk prisverdige. Det kan hevdes at reservasjon (fra reservasjonslegens perspektiv) er moralsk akseptabelt, mens sivil ulydighet, med større kostnad og risiko for en selv, kan anses som spesielt moralsk prisverdig men ikke obligatorisk.

Blant de pragmatiske argumentene vil vi trekke frem at møtet med abortsøkende pasienter ikke er eneste – eller best egnede – arena for en fastlege å arbeide i tråd med prinsipiell abortmotstand på. Reservasjonslegenes kompromiss betyr ikke at de fornekter alvoret i abortspørsmålet. Eksempelvis reserverte en av legene som på 1970-tallet var med på å stifte rådgivningstjenesten Alternativ til abort og arbeidet tallrike gratistimer her, seg selv mot aborthenvisninger (Rognum 2013). Videre kan det å bytte spesialitet ha store omkostninger på mange plan, spesielt for en fastlege med veletablert praksis. Kompetanse og opparbeidede relasjoner går til spille, for å nevne noe. Ikke bare fastlegen selv, men også pasientene, kan bli skadelidende. Til sist er det betydelige forskjeller mellom abort og Swensens eksempel eutanasi. Hvis eller når eutanasi blir innført, vil det være et helt nytt og høyst kontroversielt tilbud. Sivil ulydighet vil da potensielt være langt mer kraftfullt som ytringsform enn i abortspørsmålet, der det er sosial konsensus og samling om gjeldende abortlov (Hagen et al. 2011; Nordstrand et al. 2014). Også abortmotstandere må avfinne seg med at det for tiden ikke er politisk mulig å endre abortloven. Abortmotstandere må akseptere visse kompromisser – slik som at skattepenger går til å finansiere aborter – for å ta del i samfunnet.

Derfor mener vi det ikke er påvist at reservasjonslegenes praksis nødvendigvis er etisk inkonsistent, og at bytte av spesialitet eller sivil ulydighet er eneste akseptable valg. Også den tredje tesen i anklagen om «de rene henders etikk» faller.

Et etisk akseptabelt kompromiss?

Vi har sett at anklagen om at praksisen til fastleger som reserverer seg mot å henvise til abort, nødvendigvis er inkonsistent og hyklersk, bygger på tre premisser. Ved nærmere analyse er alle tre premisser problematiske. Følgelig mener vi å ha tilbakevist anklagen om at reservasjonlegene nødvendigvis bedriver en særegen form for hykleri, «de rene henders etikk». Vi mener vår analyse er et viktig tilskudd til den offentlige debatt om reservasjonsadgang, for hvis anklagen hadde vært gyldig, ville hele rasjonalet for reservasjonsadgang falt sammen.

Men debatten er ikke med dette avgjort i reservasjonslegens favør: Som presisert innledningsvis er vår artikkel med vilje innsnevret til å gjelde anklagen om «de rene henders etikk». Det finnes en rekke andre viktige argumenter (hensynet til moralsk integritet og samvittighetsfrihet, Norges forpliktelse på internasjonale konvensjoner, potensialet for opplevd krenkelse i møte med reservasjonslegen og pasientens rett til helsehjelp, for å nevne noe) både for og imot reservasjonsadgang som vi ikke har drøftet her. Dette vil si at det er fullt mulig å gi sin tilslutning til vår tilbakevisning av anklagen om «de rene henders etikk», men like fullt ende opp med å avvise fastlegers reservasjonsadgang etter å ha veiet disse øvrige argumentene opp mot hverandre.

Selv om Swensens og andres påstand om etisk inkonsistens er tilbakevist, er disse argumentasjonsrekkene av stor verdi for debatten: Påstanden og diskusjonen har latt oss belyse en rekke vilkår som må være oppfylt for at reservasjon generelt – uavhengig av den konkrete saken med aborthenvisninger – kan fortjene samfunnets toleranse. Anklagen har for det første synliggjort at reservasjonsønsker må være fundert på en plausibel begrunnelse som er fri for selvmotsigelser. For det andre peker den på at det ikke er likegyldig hvordan overføringen av oppgaver (her: «kollegahenvisning») foregår. Jo mer reservasjonslegen selv aktivt involverer seg i prosessen som leder frem til henvisning og abort, jo mindre plausibelt blir det å sette et etisk skille mellom dette og «full henvisning» – og jo mindre velbegrunnet blir da reservasjonsønsket. For at det skal være grunn til å tolerere reservasjonslegenes praksis må deres alternativ til henvisning ha etisk relevante ulikheter fra det de vil reservere seg mot. Vi har argumentert for at én praktisk fremgangsmåte, nemlig det å gjennomføre konsultasjonen med den abortsøkende, for så å sette bort kun selve henvisningsarbeidet til en kollega, faller gjennom på dette punktet: Anklagen om «de rene henders etikk» har her kraft. For det tredje tvinger anklagen reservasjonstilhengerne til å tenke gjennom og artikulere presist hva det er som gjør henvisning – og ikke bare utførelse – etisk problematisk. Og til sist belyser anklagen alternativene til reservasjon: bytte av jobb, og en mer konfronterende sivil ulydighet – og avkrever reservasjonslegene en begrunnelse for hvorfor de ikke i stedet går disse veiene. Disse prinsippene og lærdommene kan, vil vi hevde, overføres til andre spørsmål om samvittighetsfrihet og toleransens grenser som vil oppstå i og utenfor helsetjenesten.