Er tiden moden for et nytt skifte i medisinsk utdanning? Dagens legestudenter utdannes mer eller mindre etter en modell som ble etablert for 100 år siden. I samme periode har medisin som fag og helsevesenet som praksisarena utviklet seg voldsomt. Det har blant annet gitt dagens studenter dårligere mulighet til å følge opp pasienter og sykdomsforløp over tid. I samme periode har læringsvitenskapen dokumentert hvilke undervisningsmetoder som gir best læring, men dette har i liten grad påvirket medisinsk utdanning.
NTNU planlegger nå et nytt studieløp i legeutdanningen som bygger på prinsipper fra læringsvitenskapen og som er tilpasset det moderne helsevesenet. Høsten 2018 kommer en liten gruppe av 3.-års legestudenter til å være blant de første i Europa som prøver ut det nye studieløpet. Med mindre tradisjonell kunnskapsoverføring i auditorier blir det i stedet lagt til rette for at studentene får testet sin kompetanse i autentiske situasjoner med pasienter.
Legeutdanning – Før og nå
I 1902 stod det nye sykehuset i Trondheim klart til bruk, men lite minnet om dagens sykehus. Pasientene led først og fremst av infeksjonssykdommer – i en tid hvor man ikke hadde antibiotika til å hjelpe seg med. Gjennomsnittlig liggetid på sykehuset var hele 40 døgn.
‘Beretning om Sundhedstilstanden og Medicinalforholdene i Norge 1900’ tegner et bilde av pasienter og prosedyrer som skiller seg klart fra dagens helsevesen:
Venstre: Epidemiske sykdommer i Søndre Trondhjems Amt i 1900. Høyre: Kirurgiske prosedyrer utført i Norge i 1900. Sammensatt fra tabeller i: Statistik, N. O. (1902). Sunnhedstilstanden og Medicinalfo i Norge 1900, (55).
I 1902 var befolkningen i Norge på ca 2,3 millioner mennesker. Blant disse fantes det 900 leger. Noen av disse legene kalte seg spesialist – gjerne få uker etter at grunnutdanningen var fullført – men de første spesialitetene med definerte krav ble opprettet først i 1918:
- Barnesykdommer
- Fødselshjelp
- Hud- og kjønnssykdommer
- Indremedisin
- Kirurgi
- Kvinnesykdommer
- Lungesykdommer og lungetuberkulose
- Massasje, sykegymnastikk og ortopedisk behandling
- Nervesykdommer
- Røntgenundersøkelse og -behandling
- Sinnsykdommer og nervøse lidelser
- Øre-nese-halssykdommer
- Øyesykdommer
I dag har befolkningen økt til 5,2 millioner mennesker. Antall yrkesaktive leger er over 25.000, og vi har nesten 50 ulike legespesialiteter. Kontrasten mellom det nye sykehuset i 1902 og dagens sykehus er slående. Ingen hadde nok i sin villeste fantasi kunnet se for seg hvilken utvikling medisin som fagfelt skulle gjennomgå de påfølgende 100 år etter åpningen. Det nye sykehuset fra 1902 står der fremdeles, men nå ligger det midt i en høyteknologisk “sykehusbydel”.
St. Olavs hospital, august 2014. ©St. Olavs Hospital
Mens medisin som fag har gjennomgått en omfattende utvikling de siste 100 år, har ikke medisinsk utdanning endret seg tilsvarende. Riktignok har innholdet i utdanningen endret seg i takt med faget, og det har tilkommet noen nye undervisningsmetoder, men i det store og det hele utdanner vi dagens leger etter samme modell som vi har brukt de siste 100 år. Et tydelig skifte i medisinsk utdanning fant sted rundt 1910. Da utkom Flexnerrapporten, som tok et kraftig oppgjør med legers utdanning i Nord-Amerika. Flexner fant store forskjeller mellom utdanningsstedene, og hans viktigste budskap var at medisin og medisinsk utdanning måtte styres av vitenskapelige prinsipper – ikke av tradisjon og personlig erfaring. I Europa hadde dette skiftet skjedd tidligere og over lengre tid.
I 2010 – 100 år etter Flexnerrapporten – utkom en ny og omfattende rapport om legers utdanning. Nå konkluderer man blant annet med at tiden er moden for et nytt skifte i medisinsk utdanning. I rapporten hevdes det at medisinsk utdanning er for lite studentsentrert. I tillegg er den kliniske eksponeringen for sterkt fokusert på pasienter som er innlagt i sykehus. Studentene har for dårlig mulighet til å følge opp pasienter og sykdomsforløp over tid, og det er svak kobling mellom teori og praksis. Utviklingen av profesjonelle holdninger utfordres og svekkes av produksjonspresset i helsetjenesten. Sist, men ikke minst, så har medisinsk utdanning ikke utnyttet seg av fremskrittene i læringsvitenskapen. Gjennomgripende utvikling i medisinsk utdanning vil trolig kreve nye læringsmål, nye vurderingsformer og nye læringsaktiviteter. For å oppnå god læring må fokus rettes på hva studenten gjør. Det er først og fremst studentens innsats som er avgjørende for god læring, ikke underviserens. Faktorer som er vist å ha stor innflytelse på studentens læring er høye forventninger, motiverende læringsaktiviteter, formative tilbakemeldinger, metakognitiv refleksjon samt læring sammen med andre. Hvordan utdanningen er strukturert, kan også ha store effekter på læringen. Kort fortalt kan studenten oppnå mer varig kunnskap om vi sprer læringen over tid framfor å konsentrere den i korte perioder, om vi integrerer og blander framfor å separere ulike fag, og om vi bruker mer tid på å teste studentens kunnskapstilegnelse framfor å formidle det studenten skal tilegne seg.
NTNU LINK – Et steg i riktig retning
NTNU planlegger nå et studieløp i legeutdanningen som bygger på disse prinsippene. Dette gjøres parallelt med at vi har et godt, fullverdig og etablert legestudium ved NTNU. Alle studentene – uavhengig studieløp – skal ha samme læringsmål og vurderingsformer. I så henseende er dette kanskje ikke den gjennomgripende utviklingen som rapporten “Educating Physicians” etterlyser, men det er i alle fall et steg i den retningen. Høsten 2018 kommer en liten gruppe av 3.-års legestudenter til å være de første som prøver ut det nye studieløpet. Disse studentene vil først og fremst treffe pasienter i sykehuspoliklinikker, i allmennpraksis, på legevakt og på sykehjem. I tillegg vil de møte alle fagområdene blandet og spredt gjentatte ganger gjennom hele studieåret på tvers av spesialiteter og tjenestenivåer. Det blir mindre tradisjonell kunnskapsoverføring i auditorier. Det må studentene kompensere med selvstudier av anbefalt litteratur i eget tempo. I stedet blir det lagt til rette for at studentene får testet sin kompetanse i autentiske situasjoner med pasienter. Det blir også lagt vekt på langsgående relasjoner til disse pasientenes leger som dermed kan se studentene over tid og gi individuelle tilbakemeldinger. Også i plenumsundervisningen må studentene være forberedt på å få testet sin egen forståelse.
Erfaringer og dokumenterte effekter tyder så langt på at studentene gjør det minst like godt på eksamener (både muntlig og skriftlig), blir mer delaktige i pasientarbeidet og får bedre anledning til å følge pasienter over tid. Underviserne opplever mindre press mellom undervisningsoppgaver og pasientarbeid. Dessuten antyder resultatene at studentene utvikler bedre profesjonelle verdier og får bedre anledning til å utvikle sin evne til å samarbeide med andre helseprofesjoner.
Internasjonalt sprer slike studieløp om seg og omtales som “Longitudinal Integrated Clerkship”. Vi har valgt å døpe dette utdanningsprosjektet for NTNU LINK (Langsgående INtegrert Klinisk tjeneste). Et slikt studieløp er aldri før etablert i Norge, og knapt nok i Europa, men det har lenge vært etablert i Australia og Canada. Erfaringer og dokumenterte effekter tyder så langt på at studentene gjør det minst like godt på eksamener (både muntlig og skriftlig), blir mer delaktige i pasientarbeidet og får bedre anledning til å følge pasienter over tid. Underviserne opplever mindre press mellom undervisningsoppgaver og pasientarbeid. Dessuten antyder resultatene at studentene utvikler bedre profesjonelle verdier og får bedre anledning til å utvikle sin evne til å samarbeide med andre helseprofesjoner. Akkurat hvilke polikliniske arenaer studentene møter pasienter på i en slik langsgående modell synes å være av mindre betydning. Noen har sågar vist at studenter som har vært på lokalsykehus og på sykehus drevet av allmennpraktikere kan lære like mye eller mer enn studenter som har vært på store sentralsykehus. Opprinnelig ble en slik studiemodell etablert for å øke rekrutteringen av leger til rurale strøk. Dette har vært effektivt, og senere har man også utnyttet dette til å rekruttere studenter til utvalgte spesialiteter ved å øke andelen pasienteksponering innenfor disse spesialitetene.
I en LINK-modell er det ofte 1:1-forhold mellom student og klinisk veileder. Studenten møter selekterte pasienter som kommer for poliklinisk utredning eller oppfølging. Det vanligste er at studenten tar i mot pasienten, tar opp anamnese og undersøker pasienten. Deretter kommer legen inn og studenten avgir rapport inkludert sin vurdering og anbefaling. Legen gir deretter tilbakemelding og veileder studenten. Indirekte får også studenten veiledning ved at legen fullfører konsultasjonen med pasienten og avgjør i samråd med pasienten hva som skal skje videre. I noen tilfeller vil pasienten og studenten møtes senere igjen der dette er hensiktsmessig for studentens læring og pasientens oppfølging. I andre tilfeller vil en ny pasient med en ny problemstilling være mer relevant neste gang studenten og legen møtes. I starten vil en slik 1:1-veiledning naturligvis forsinke legen i sitt arbeid, men det er slett ikke sikkert at dette betyr økte kostnader over tid. I et større perspektiv kan det faktisk være slik at produktiviteten øker.
Investering i samfunnet
Utdanning er en investering for samfunnet, og vi må derfor forsøke å skape den mest effektive utdanningen som gir leger de beste forutsetninger for å møte de oppgavene og utfordringene som venter dem. Legene må inneha kompetanse som muliggjør selvstendige beslutninger og handlinger – også i tilfeller hvor det mangler klare retningslinjer for hva man skal gjøre.
Utviklingen i medisin demonstrerer tydelig at fremtidens leger i tillegg må ha lyst og evne til å forbedre seg selv, sine kolleger og helsevesenet som system. For å oppnå dette bør vi ha høy studentaktivisering (for effektiv varig læring), integrert teori og praksis (for utvikling av konseptuell forståelse av den kliniske kompetansen), langsgående pasientkontakt (for utvikling av profesjonelle verdier) og langsgående kontakt med undervisere (for stadig forbedring). Kontinuitet framstår for meg å være et underutnyttet virkemiddel i legers grunnutdanning. Med mer vekt på kontinuitet i utviklingen av den kompetansen alle leger må ha, tror jeg fremtidens nyutdannede leger kan oppnå enda bedre forutsetninger for å videreutvikle egen kompetanse, medisin som fag og helsevesenet – til syvende og sist for befolkningens beste.
Noen referanser:
Statistik, N. O. (1902). Sunnhedstilstanden og Medicinalfo i Norge 1900, (55).
Skoglund, E. (2009). Spesialistutdanningens historie. Tidsskrift for Den Norske Legeforening, 129(11), 1124–7.
Cooke, M., Irby, D., & O’Brien, B. (2010). Educating physicians: a call for reform of medical school and residency (1st ed.). Hoboken, NJ, USA: Jossey-Bass.
Walters, L., Greenhill, J., Richards, J., Ward, H., Campbell, N., Ash, J., & Schuwirth, L. W. T. (2012). Outcomes of longitudinal integrated clinical placements for students, clinicians and society. Medical Education, 46(11), 1028–1041.
Worley, P. S., & Kitto, P. (n.d.). Hypothetical model of the financial impact of student attachments on rural general practices. Rural and Remote Health, 1(1), 83.
Hirsh, D.A., Ogur, B., George E. Thibault, G.E., Cox, M. (2010). “Continuity” as an Organizing Principle for Clinical Education Reform. The New England Journal of Medicince.
Flexner, A. (1910). Medical education in the United States and Canada: a report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching.
Dette innlegget ble først publisert på https://blog.medisin.ntnu.no
Langsgående integrert klinisk tjeneste finnes i urbane og rurale strøk, med base i store og små sykehus og/eller i allmennpraksis. Den langvarige kontakten med pasienten som studenten kan oppnå i Link-studieløp kan være veldig potent. I Australia har de intervjuet pasienter og hørt hvordan de opplever langsgående kontakt med legestudenter. Pasientene rapporterer at de har et viktig bidrag til medisinsk utdanning.
David Hirsh, MD, FACP