Kategorier
Disputas

Disputas Anne Fasting 8.desember 2023

Anne Fasting disputerte 8.desember 2023 for ph.d-graden i medisin ved Fakultet for medisin og helsevitskap, NTNU med avhandlingen:

«General practitioners’ role in palliative care: map versus terrain”

Anne Fasting klar for prøveforelesningen

Tittel prøveforelesning: «Hva innebærer tverrfaglig samarbeid i primærhelsetjenesten ved livets slutt og hvilke konsekvenser har det for allmennlegens rolle?»

Kandidatens veiledere har vært førsteamanuensis Bente Prytz Mjølstad, PhD og professor emerita Irene Hetlevik, dr. med.

Arbeidet har vært gjennomført ved Allmennmedisinsk Forskningsenhet, Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, Fakultet for medisin og helsevitenskap, NTNU.

Bedømmelseskomite:

Professor Jens Søndergaard, Syddansk Universitet
Førsteamanuensis May-Lill Johansen, UiT Norges Arktiske Universitet og Professor Tora Skeidsvoll Solheim, NTNU

Det var professor Marit Solbjør som ledet disputasen.

Fra venstre; Irene Hetlevik, Bente Prytz Mjølstad, Jens Søndergaard, Anne Fasting, May-Lill Johansen, Tora Skeidsvoll og Marit Solbjør

Allmennmedisinsk forskningsfond, Allmennmedisinsk forskningsutvalg og Allmennmedisinsk forskningsenhet i Trondheim har finansiert prosjektet.

Norsk sammenfatning av avhandlingen
I fagfeltet palliasjon er fokuset på lindring og god livskvalitet for pasienter med livstruende sykdom, og deres pårørende. Antallet personer som har behov for palliativ behandling øker med en aldrende befolkning. Helsetjenesten har som mål å gi omsorg og pleie i hjemmet
heller enn på sykehus og sykehjem, og pasienter flest ønsker å bli tatt vare på og dø i sitt eget hjem. Likevel dør de fleste på sykehjem eller sykehus. Samhandlingen rundt alvorlig syke og døende pasienter er kompetansekrevende, og krever god kommunikasjon mellom
helsepersonellet.

Fastlegen er ansett som en viktig aktør i palliasjon. Nøkkelrollen gjenspeiles i den nasjonale retningslinjen for palliasjon i Norge. Nasjonale retningslinjer for helsetjenesten er viktige verktøy for å omsette oppdatert medisinsk kunnskap til gode og likeverdige helsetjenester for
pasientene.

Ifølge retningslinjen skal fastlegen i samarbeid med kommunal hjemmesykepleie, inkludert ressurssykepleier (oftest kreftsykepleier), og palliativt team på sykehus ivareta omsorgen for hjemmeboende palliative pasienter. Praksiserfaringer har antydet at det er avstand mellom fastlegens rolle i det virkelige liv, og den rollen fastlegene er tiltenkt med
tanke på optimale forløp for hjemmeboende palliative pasienter.
Det overordnede formålet med dette prosjektet var å få innsikt i fastlegenes erfaringer med lindrende arbeid og utvikle ny kunnskap om fastlegenes rolle i palliasjon og barrierer for
deres deltakelse. Prosjektet hadde også som mål å undersøke i hvilken grad fastlegene kjente til den nasjonale retningslinjen for palliasjon, og om denne var implementert. Dette betyr at vi sammenlignet retningslinjen som et kart med fastlegenes virkelige terreng.


Vi tilnærmet oss forskningsspørsmålene med to ulike metoder. Den første studien var en spørreskjemaundersøkelse blant fastleger i Møre og Romsdal, for å få oversikt og generell kunnskap om fastlegers erfaring med lindrende behandling. Dette inkluderte deres erfaring med livets siste fase, hjemmedød, og samarbeidet mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

Studien undersøkte også i hvilken grad fastlegene kjente til sentrale
anbefalinger i retningslinjen. Dette materialet ble beskrevet med deskriptiv statistikk i artikkel I.
Den andre studien baserte seg på fokusgruppeintervjuer med fastleger. Vi gjennomførte fire gruppeintervjuer med til sammen 25 fastleger. Intervjuguiden for denne studien bygget på resultatene fra spørreundersøkelsen og retningslinjen. Vi etterspurte først fastlegenes
erfaringer med palliasjon og hva slags rolle de opplevde å ha i dette arbeidet. Deretter utforsket vi fastlegenes erfaringer med, og syn på retningslinjen for palliasjon. Studien tok sikte på å oppnå en dypere innsikt i fastlegenes erfaringer. Vi brukte tolkende fenomenologisk analyse (IPA) i artikkel II, og deretter refleksiv tematisk analyse (rTA) i artikkel III.

I den første studien fant vi at fastlegene hadde få palliative pasienter til enhver tid, og at hjemmedød var sjeldent. Dette gjorde det var vanskelig for fastlegene å opprettholde spesialisert kunnskap og ferdigheter. Arbeidsmetoder anbefalt i retningslinjen var lite brukt, og retningslinjen virket ikke godt implementert blant fastlegene. Mer enn halvparten av
legene så seg likevel som sentrale, og kjente seg trygge på å delta i palliasjon. Fastleger med lang reiseavstand til sykehus følte seg tryggere og mer sentrale enn de som jobbet nær et sykehus. De gjorde seg i større grad også tilgjengelig utenfor arbeidstiden (artikkel I).


I fokusgruppene løftet fastlegene frem flere styrker i dette arbeidet. De fremhevet kontinuitet i lege-pasient-forholdet, at de var vant til å koordinere pasientomsorgen og hadde unik kjennskap til pasientene og deres pårørende. Fastlegene mente at deres allmennmedisinske
grunnkompetanse ga gode verktøy for å lindre pasientene i mange tilfeller. De var positive til å delta i palliasjon. Likevel inntok de ulike posisjoner når det gjaldt fastlegens rolle; mens noen var svært involvert i dette arbeidet, var andre mindre involvert eller svært sjeldent
involvert (artikkel II). I den videre analysen av intervjuene så vi på hindringer for fastlegenes deltakelse i palliasjon.
Mange fastleger mistet kontakten med alvorlig syke pasienter når de var under sykehusbehandling, og da var det en terskel for å komme på banen igjen. Utilstrekkelig informasjon fra sykehuset, kunne gjøre det vanskelig å vite hvordan, og om de i det hele tatt skulle følge opp pasienten. Fastlegene trengte informasjon om pasientens videre
fremtidsutsikter. Vi fant at ulike kulturer for samhandling mellom fastlege, kreftsykepleier og det palliative teamet hadde utviklet seg. Noen av fastlegene tenkte at den kommunale kreftsykepleieren skulle samhandle mest med det palliative teamet på sykehuset, og at de selv dermed ikke var involvert i dette arbeidet.
Når det gjaldt innholdet i retningslinjen, mente de fleste fastlegene at den var for omfattende til bruk i allmennpraksis. Kompetansekravene fremstod som urealistiske for en vanlig fastlege, og flere følte at arbeidsmetodene som var anbefalt i retningslinjen ikke passet inn i allmennpraksis. De mistenkte at allmennleger ikke hadde medvirket i utarbeidelsen av
retningslinjen.
Denne avhandlingen tydeliggjør at fastleger med sin allmennmedisinske kompetanse kan tilføre unike kvaliteter til omsorgen for alvorlig syke og døende pasienter, og at deres ferdigheter utfyller andre fagfolk på feltet. Det er nyttig for pasientene at fastlegen deltar i det tverrfaglige arbeidet, da det øker sannsynligheten for å få tilbringe tiden hjemme.
Retningslinjens krav til fastlegenes kompetanse fremstår imidlertid som ambisiøse, og rollefordelingen mellom aktørene er uklar. Vi vet i dag for lite om hvilket nivå av spesifikke kunnskaper fastlegene bør ha i dette arbeidet i tillegg til den brede kompetansen de har som
allmennleger. Fastlegen er vanligvis portvakt til spesialiserte helsetjenester, og dersom fastlegen forbigås, kan ressursene innen spesialisert palliativ omsorg overbelastes.
Avhandlingen problematiserer noen aspekter ved produksjon av retningslinjer. Dette gjelder viktigheten av å vurdere konsekvensene av retningslinjenes krav i alle ledd av helsetjenesten.
For allmennleger, som må følge mange retningslinjer, gjelder dette spesielt for den arbeidsmengden som påføres. Å forutse slike konsekvenser krever kunnskap fra praksisfeltet, og i utvalg som skal lage retningslinjer som fastleger forventes å følge bør de være godt representert.

Kategorier
Tidsskriftsartikkel

Grad av multi-morbiditet blant pasienter som har hatt hjerneslag

Rune Aakvik Pedersen er førsteforfatter på en nylig publisert studie i BMC Family Practice med tittelen «Stroke follow-up in primary care: a Norwegian modelling study on the implications of multi-morbidity for guideline adherence». Studien har undersøkt graden av multimorbiditet blant pasienter som har gjennomlevd hjerneslag.

Forskerne fant at alle pasientene som deltok i studien hadde multimorbiditet, definert som minst to samtidige kroniske sykdommer av en liste på 40. Gjennomsnittlig hadde pasientene 4,7 kroniske lidelser. På denne bakgrunnen har forskerne så modellert hva det vil kreve av oppfølging i allmennpraksis hvis retningslinjene for hver enkelt av disse kroniske tilstandene skal følges.

Artikkelen trekker fram tre eksempler på oppfølgingsregimer: ett eksempel hvor pasienten har få samtidige lidelser, ett som representerer gjennomsnittet og ett som representerer de pasientene med størst sykdomsbelastning, målt i antall samtidige sykdommer. Forskerne fant at oppfølgingsopplegget ble utfordrende selv for de pasientene med lavest sykdomsbelastning . For pasienter med et høyt antall samtidige sykdommer er oppfølgingsregimet åpenbart uhåndterlig. I diskusjonen introduserer forskerne begrepet « lege-pasient forholdets kapasitet,» en akse for analyse og forståelse som så langt har fått liten oppmerksomhet i utviklingen av kliniske retningslinjer.

Kategorier
Tidsskriftsartikkel

Stroke follow-up in primary care: a prospective cohort study on guideline adherence

Stipendiat Rune Aakvik Pedersen ved AFE Trondheim har publisert artikkelen «Stroke Follow-up in primary care:  a prospective cohort study on guideline adherence» i  BMC Family Practice. Medforfattere er Halfdan Petursson og Irene Hetlevik.

The purpose of this study was to investigate to what degree patients who have suffered a stroke are followed up in general practice, if recommendations in the national guidelines are followed, and if patients achieve the treatment goals recommended in the guidelines. The study included patients with cerebral infarction  in two Norwegian local hospitals. In total 51 patients participated. They were listed with general practitioners in 18 different clinics. The material consists of the general practitioners’ (GPs’) medical records for these patients in the first year of follow-up; in total 381 consultations.

Of the 381 consultations during the first year of follow-up, 71 (19%) had stroke as the main topic. The blood pressure (BP) target value < 140/90 mmHg was reached by 24 patients (47%). The low density lipoprotein (LDL) cholesterol target value < 2.0 mmol/L was reached by 14 (27%) of the 51 patients. In total six patients (12%) got advice on physical activity and three (6%) received dietary advice. No advice about alcohol consumption was recorded.

Conclusions

The findings support earlier claims that the development and distribution of guidelines alone is not enough to implement a certain practice. Despite being a serious condition, stroke gets limited attention in the first year of follow-up in general practice. This can be explained by the complexity of general practice, where even a serious condition loses the competition for attention to other apparently equally important issues.